患者，女，57岁。于2003年4月15日离京(同住楼中已有人患SARS)，9天后出现发热，伴胸闷气促。13天后到瑞金医院肺科门诊就诊，查胸片提示：两肺纹呈网格状，紊乱。给予先锋五号静脉滴入，症状改善不明显。17天后起胸闷气急加重，复到发热门诊就诊，查血常规示：WBC7.9×109/L，胸片示：上、中、下肺斑片状渗出影，横膈不清，确诊为非典型性肺炎，遂转入上海传染病医院。31 天后患者气促，面罩机械通气，大便干结不畅，腹胀，胃纳可，口不干，苔薄，脉弦。患者为病期第20天，处于疾病高峰期。 中医辨证属正虚邪实，痰瘀内阻，热结肠腑。治宜泻肺通腑为急。 处方: 葶苈子30g，桑白皮30g，黄芩15g，枳实9 g，制大黄9g，栝楼皮15g，山楂15g，生甘草6g，服2剂后，大便已解，仍欠畅，腹胀减轻，气促，动则尤甚,胃纳可，面色少华，精神萎靡。舌苔薄，脉细弦。中医辨证为痰瘀内阻，热结肠腑，气阴两伤。 治宜泻肺通腑，益气养阴活血。 处方: 葶苈子30g，炙苏子30g，黄芩15g，枳实9g，制大黄12g，栝楼皮15g,青陈皮各6g，桃杏仁各10g，决明子15g，生白术15g，西洋参9g，玄参30g，鳖甲15g，丹参30g，郁金15g，再服2剂后，大便3次，量较多，无腹痛,胃纳可，动则气促，舌苔少，舌质暗红，脉细弦滑。证属气阴两伤，痰瘀内阻。 治宜益气养阴，活血化痰。 处方: 西洋参9g，吉林参9g，上两味另煎兑入。麦冬15g，五味子9g，生地30g，葶苈子30g，丹参30g,丹皮15g，鳖甲15g，生军4.5g，桃杏仁各10g，生白术15g，枳壳9g，沉香粉0. 6分吞，浓煎2剂。患者服后开始发热( 37℃～ 38℃ ) ，伴咳嗽、咯白粘痰，动则气促，无恶寒、头疼，次日大便未解，胃纳可，面色萎黄，少华，苔根白腻微黄，舌淡暗红，少津，脉弦数。 调整治疗方案，辨证为痰热蕴肺，气阴两伤。 治宜清肺化痰，益气养阴。 处方: 西洋参9g，另煎兑入。南北沙参各9g,青蒿9g，葶苈子30g，桔梗6g，开金锁30g，鱼腥草30g，全栝楼15g，桃杏仁各10g，川象贝各10g，枳壳9g，炙杷叶(包) 9g，玄参30g，竹茹9g，虎杖15g，生米仁30g，浓煎2剂。服后患者仍发热(37℃～38℃)，伴咳嗽，咯白粘痰，动则气促，腹胀，未解大便，胃纳可，苔白腻微黄，舌淡暗红，少津，脉弦数。给予大黄9g，随中药后下，甘露消毒丹30g，黛蛤散15g包煎入中药中。次日查房患者发热渐退，咳嗽减轻，痰量减少，大便1次，腹胀减轻，气促稍减，舌苔根薄腻微黄，舌淡略红，少津，脉细数，辨证为痰热蕴肺，气阴两伤。 治宜清肺化痰，益气养阴。 处方: 西洋参9g，另煎兑入。南北沙参各9g，青蒿9g，葶苈子30 g，桔梗6g，开金锁30g，鱼腥草30g,全栝楼15g，桃杏仁各10g，川象贝各10g，枳壳9g，天竹黄10g，赤芍9g，虎杖15g，生米仁30g，丹皮9g，丹参15g，浓煎1剂，服后体温恢复正常。 按：SARS是一种具有强烈传染性的疾病,属“瘟疫”范畴。其病因为疫疠之气，挟湿、挟痰、挟瘀，导致肺络痹阻，津液气血耗伤等诸多病理环节。致病力强，病变迅速，传播途径多从口鼻或皮毛而入，病变部位初期以肺为主，而后涉及五脏。轻则伤及肺脾，重证五脏俱败。从虚实辨证来看，初期为邪实壅盛，以后随病情发展可表现为虚实夹杂或正脱邪盛。SARS患者的临床表现既有病变本身造成的机体损伤，又有药物副作用的干扰。如邪热壅肺，痰瘀内阻，造成肺部损伤严重，缺氧明显，但由于限制患者活动，持续吸氧，所以一般主诉气急不明显，却在检测指标上有所反映，如轻微活动后心率加快，血氧饱和度下降等；当然严重患者气急明显，伴烦躁不安，或出现神昏，虽然吸氧浓度高，机械通气支持，但难以改善。后期肺气不足，肾不纳气，痰瘀交阻，CT表现为肺间质纤维化，以及患者活动后气急，活动能力下降等。温热病邪侵入人体，气血津液大量耗损，大剂量激素的应用，患者表面上看似胃纳很旺盛,但却有严重的低蛋白血症，补充大量人体白蛋白也难以纠正，说明脾胃运化失司，水谷精微乏源；热病最易伤阴，大量补液与贫血，不见典型的红绛苔和镜面舌，多见淡胖舌。热入营血，尽管耗血动血的症状没有出现，实验室检查却见血小板减少、贫血、3P试验阳性、凝血酶原减少，严重者出现DIC、急性肾功能不全、急性心肌梗死，表现为病邪内陷，肾阴耗竭，阴阳离决之恶候。诸如此类，不能用一般的辨证方法来判断，需要去伪存真，辨病与辨证相结合，抓住疾病本质。此病例中医采用辨证施治，第一阶段以“虚”、“痰”、“瘀”为病机要点，第二阶段以“虚”、“热”、“痰”为主要病机，第三阶段则“虚”、“热”、“痰”、“腑实”、“瘀”互为混杂。在药物的选用上，尽量避免扶正而恋邪，攻邪而伤正之品，反复推敲，谨慎而为，加上西药的作用，最终治愈该重症SARS患者。 （颜新，韩天雄，余小萍.从“一剂知二剂已”探讨中医急症辨治[J].同济大学学报（医学版），2008，29(4):136～140.） 评：本例SARS患者临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状。SARS符合《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的论述，属于中医学瘟疫、热病的范畴。其病因属疫毒之邪，由口鼻而入，以发热为首发症状，伴极度乏力、干咳、呼吸困难。起病急，病情重，传变快，主要病位在肺，亦可累及其他脏腑。其基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚。方中以西洋参、麦冬、生地、五味子等药物益气养阴为主，配合清热解毒，祛邪不忘扶正，祛邪不致太过损耗正气。
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