罗某，男，73岁，因“反复胸闷痛2年，加重3天，持续胸痛3小时”入住ICU。入院时心率40次/分，血压80/54mmHg，查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V4R导联ST段弓背向上抬高0.2～0.4mV，拟诊为“急性右室、下壁心肌梗死，心原性休克”，即送介入室行急诊PCI术，置临时起搏器，造影见右冠近段100%闭塞，右冠行PCI术，置入支架1枚。
术后,患者不能平卧，持续处于低血压状态，不能停用多巴胺和临时起搏器，遂请邓老前来会诊。患者症见：患者神清，精神差。乏力，懒言，多眠。纳差，四肢欠温。无胸闷痛发作，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，舌淡暗，苔薄白见裂纹，舌底脉络迂曲，脉弦滑。中医治疗标本兼治，以益气养阴化痰，活血祛瘀为法，汤药以温胆汤合生脉散加味：橘红10g，法半夏10g，茯苓15g，五味子6g，麦门冬10g，丹参20g，赤芍药12g，党参15g，枳壳15g，竹茹20g，豨签草12g，甘草6g。每日1剂，水煎服。
二诊见精神较前稍好转，仍有乏力、懒言、多眠，纳差，四肢欠温，无胸闷痛发作，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，舌淡暗、苔薄白见裂纹，舌底脉络迁曲，关脉滑，尺脉沉。邓老认为，尺脉沉主肾阳虚，关脉滑主中焦痰盛，结合舌像，当属心肾阳虚、痰瘀内阻之证，且以虚证为主。心肾阳虚，胸中阳气不运，故见四肢逆冷，乏力，嗜睡；中焦痰盛，胃气不降，故食则呕逆；心气不足，血行迟滞而为瘀血，痰瘀内阻，心脉不通，故胸闷隐隐；肾主纳气，肾阳不足，肾失摄纳，故见动则气促。治以温阳益气，健脾化痰通络。处方：人参15g(另炖)，党参30g，熟附子10g，法半夏10g，当归15g，枳壳6g，橘红6g，茯苓15g，白术15g，炙甘草6g，竹茹10g。每日1剂，水煎服。
遵嘱服上方2剂后，患者精神明显好转，无胸闷痛发作，可进食而无呕吐，可坐起而无气促，四肢转温，血压、心电稳定，并撤除多巴胺、临时起搏器。守方再服3剂后，患者精神佳，言语、纳食如常，可下床轻度活动，舌质由淡暗转为淡红，舌底络脉迂曲减轻。住院7日，病愈出院，长期服用通冠胶囊，随访半年无活动后气促和胸闷痛发作。
按：对于急性心肌梗死的患者，通脉止痛是首要步骤。本病例已通过经皮冠状功脉介人治疗，解决了标的问题。治本方面，邓教授一向主张以调脾护心法治疗。心气不足，心火受挫，火不生土，脾土受损，脾不养心，反而加重心气虚。脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，此外，脾胃健运则湿不聚、痰难成，亦为除痰打下基础。临证用药上，邓教授用温胆汤加减自拟冠心方：橘红6g，法半夏10g，茯苓12g，甘草5g，枳壳6g，竹茹10g，党参15g，丹参12g，豨签草10g。温胆汤能除痰利气，条达气机，方中不用枳实而用枳壳是取其宽中下气，且其力缓不致耗气伤阴。因本病是本虚标实之证，故加党参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。该方用党参一般不超过18g，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。邓教授补气喜选用黄芪、五爪龙，甚者加人参10～18g另炖服；活血通瘀喜用失笑散；痛甚者加三七末或云南白药；兼阴虚者可合生脉散，另以西洋参10～18g炖服；兼高血压者加珍珠母、草决明等；兼脾虚者合四君子汤；兼高脂血症者加山檀、何首乌、麦芽；兼肾阳虚者加淫羊霍；兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。
（乔志强,张敏州,程康林.邓铁涛治疗急性心肌梗死介入术后医案一则[J].中医杂志,2005,16(3):231～232.）
评：对于急性心梗的患者，在罪犯血管开通的时间窗内积极进行介入治疗以恢复心脏血液供应是目前最有效的急救方式。然而，该例患者术中以及术后出现休克先兆，极度凶险。结合中医辨证属于气阴不足，痰湿瘀阻，治当益气养阴，化痰通络而获效，并非常理之认为休克者一派温阳也。辨证准确，药合病机，中西合璧，相得益彰。
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