外感病指的是自然界的温度、湿度、疫毒等超越了人的正常承受程度而至病，因为病的来原是源于生活的自然界，所以称为外感病。《难经》中说伤寒有五种，即中风、伤寒、湿温、热病、温病。比如气温过低受寒，则称为伤寒；暑天气温过高，有感受了暑气，则称为中暑。

到了三国时代，《伤寒杂病论》的问世，其中伤寒部分，把人体受寒带来一系列的疾病反应及治疗方法进行了详细而系统的整理，人们才对外感病有了一个较系统的认识。书是还有“伤寒例”，对温病等内容进行了粗略的描述，并提出了一些很有意义的内容。先是因为印刷技术及历史等的问题，造成此书不能广泛流传，到了宋代，因为国家政策是左文右武，文化教育方面以尊圣等方面进行，把张仲景推向了医圣的高度。伤寒例和伤寒论中大多数内容的写作风格不同，造成后人觉得伤寒例不是张仲景所写，竟然把伤寒例这些宝贵的资料遗弃不用，以至于外感病的发展，除了伤寒以外，温热病方面的内容一直徘徊难以前进，其间虽有刘守真、吴又可等进行了较大的推进，但整个温热病方面的发展，一直到清代才突破。

中医发展史上来看，在《伤寒杂病论》之前，虽说有侧重于医理和针灸学方面的《内经》、《难经》，中药学方面的《神农本草经》的存在，但还没有一本把医理、和中药处方治疗进行有机结合的书籍，《伤寒杂病论》虽说是一本辨证论治的半成品，尽管书中以论述症状和处方用药为主，但的确是开创性的把这些内容进行有机的结合，因为后世可以通过处方用药，依据《黄帝内经》《难经》等资料进行推理，可以得出疾病的核心证结所在（核心病机）。书中的处方用药配合很严谨合理，于是《伤寒杂病论》就成了经典，而里面的处方也就成了经方。

我们从《伤寒论》里的六经辨证中的内容来看，此书主要是集中论述伤寒，特别是太阳病篇中，把人受寒后的各种变化及相对应的治疗都进行了详细的论述。特别是从人体的虚实两方面进行了论述，如柯韵伯说：“不知仲景治表，只在麻桂二法，麻黄治表实，桂枝治表虚，方治在虚实上分，不在风寒上分也。盖风寒二证，俱有虚实，俱有浅深，俱有营卫，大法又在虚实上分浅深，并不在风寒上分营卫也”。我们知道，同样的气温，张三会受寒而李四不受寒，这主要在于两人的体质有强弱之别。《伤寒论》中讲到诊断上要“平脉辨证”，脉诊是一大特色，麻黄汤证的脉是浮紧，而桂枝汤证的脉是浮缓。脉紧是手按在脉上弹指有力，而缓则是无力的表现。而从出汗方面来看，麻黄汤证无汗，而桂枝汤证有汗。自汗出，脉浮而无力，自然是体质虚弱之人，所以治疗上一攻一补。

由是看出，人是一个整体，治病之要，一在于审身体元气的强弱，二在于审病情的轻重。治伤寒如此，治其它外感病亦同理。

但在外感病方面，因为感受病邪不一样，对身体的伤害也不一样，治疗方法也不一样。受寒之人，伤的是阳气，所以治疗上时时扶阳为主。而温热病，因为病情是热性，所以人体伤的是阴津，治疗上就要时时养阴为上。虽说很多人说治疗伤寒下不能早，而治疗温病要早下，话是说得太偏激了些，但也从此可以看出对于下法的泄热治疗方面的应用于伤寒和温热病有本质的不同。因为人受寒后，伤的是阳气，除非内热郁结得很严重了才能用下法泄热，以免更伤阳。而温热病则是伤阴津，因为热邪化热又快，如不果断下手泄热，阴津就更加消耗，所以下法要早。但这并不是说一见有热就用下法，因为病从外来，还得从外解散，温热病方面，到热入营分，叶天士还说用“透营转气”的方法来治疗，也不是动不动就用攻下药来泄热。针对下法的应用，是见腑气闭结之时而用，没见到腑气闭结就乱用攻下法来泄热，一样的耗损人的元气。

所以对于温热病的初起治疗，不能汗（热邪伤阴津，再加发汗，阴津更伤），不能下（下则伤气，气伤则无力祛邪外出）。金元四大家之一的刘守真创表里双解法（用清热解毒药和发散药的组合应用），但从中可以看出一个道理，也就是人受外邪后，会直接影响体内的气机，特别是原有痼疾的人受了外邪后，就要考虑到原来内在的疾病存在问题，所以刘守真的表里双解，本人认为不仅仅是解内热，而是解体内的病邪，这样去理解会更符合临床应用。内热郁结不能外散，这内结的郁热是病邪，那么体内存在的瘀血、痰湿、食滞等有形之邪，难道不是病邪嘛？？？比如某病人素患痰鸣哮喘，受寒后，人体的气化不利，血行亦滞，于是发上会引发哮喘的发作，这时的治疗，就不是单纯的治疗外寒，还要消体内的痰湿；某妇女行经期间受寒使月经闭结不出，治疗上要通经和散寒相结合；素来脾胃虚寒之人，多见食滞不化，受外寒后，治疗上就得化积和散寒相伍为用。受寒如此，感受其它病邪也一样，会使体内原来的病邪发生变化或复发，治疗上都一定要考虑身体内在的问题和外来之邪的问题。

我认为这才是真正意义上的表里双解。

外感病是很难治的，难在感受外邪后，不同的身体情况和生活习惯等问题，都会导致外邪难以祛散或复发。病人总是觉得不外是一个小小的感冒，怎么治来治去大半个月还不见好，这是很正常的事。比如现在的病人感冒了，不论是什么风寒还是风热还是疫毒，大多是自行去药店买些感冒药（现在市面上的感冒药，不外是一些具有发汗、退热、止痛等作用的消炎止痛药，比如乙酰氨基酚等），服药后会见汗出，头痛、发烧等症状随着汗出而缓解。但汗出之时，外邪是散了，可同时元气亦伤了。经过数次反复的发汗，病人元气大伤，造成抵抗力下降，下次气温稍有变化就不能承受，反复的感冒。特别是很多体质弱的病人，一个小小的感冒治成了慢性肾炎（85%的慢性肾炎都有外感病没有得到很好的治疗史，这就是前人所说的伤风不醒便成痨）。

所以治疗外感病，一定要诊舌诊脉，看体内的水湿严重不严重，元气强弱如何，等等问题一定要弄清楚，而不是一见感冒就是“抗生素+激素+消炎止痛药”这个通用天下的方法治疗。而中医也不能一见感冒就是直播清热解毒药来直折阳气。现在因为国家扶持中医，看起来到处是名中医，网络上到处小道消息乱传，但对于治疗外感病方面的中医却是很少。理论上讲得头头是道，实际治疗上还是一见发烧就用清热解毒药，这样的例子比比都是。

有个名医提出治疗温热病的治疗用什么“截断扭转”，指的是一见病情开始热化就大剂清热解毒药为主来治疗，以此来截断病情的发展，扭转病情的恶化。于是很多人就觉得这是圣旨，拿来就用。温热病会发烧，伤寒也会发烧。在外感病中，很多时候早期症状上温热病和伤寒真的很难以区别。所以切不能一见发烧就是起手大剂清热解毒药来治疗。温热病初起过用寒凉，气机郁闭，邪反不能外散，这并不利于治疗。如果病人是受寒呢，受寒阳气就受损，再用寒凉药来治疗，使已经受损的阳气更进一步受损，自然一个小小的感冒会越治越重了。此时切不能急着下手治疗，而要再仔细观察一下，因为伤寒化热慢，温热病化热快，观察一下再作定夺。

所以治疗外感病，不论是伤寒还是温热，一定要外散，这是治疗规律，切不能听某位名人的惊人之语，机械的套用（外感病的治疗，蒲辅周、程门雪等名家很有心得，如果心浮气躁不想看古医书之人，也有有必要看看他们的书，切不能盲目的跟在别人屁股后面瞎起哄）。

而有些人因为过度的迷信《伤寒论》，为了维护伤寒论的完整性，把伤寒论看成中医的一切，对后世的发展大力批判，这是很狭隘的，只能说此人的无知。从中医发展史上看，在温病学没有很好的发展形成体系之前，医生套用伤寒论的思路治疗温热病，死了多少人。这是血的教训。

记得前年有一个民间基层中医对我说《温病条辨》里的银翘散治疗感冒无用，对方所描述的症状的确是温热病，但当我问到对方煎药如果煎时，对方告诉我先大火煎，水开后，再小火煎半小时。中药的煎法不同，药效也不同。短时间煎药药气上浮，久煎则药力下沉。同样的银翘散，轻煎能透表，久煎就成为一剂清热解毒药了，完全失去了透表作用，又怎么能散邪外出呢？所以对于这些问题，都有必要去仔细的留心研究。比如《伤寒论》的“附子泻心汤”中也有把大黄、黄芩、黄连开水泡着，附子久煎，再把两种中药的药汁混合一起服用；“小柴胡汤”则把煎好的药汁再浓缩等煎药方法。

总的来说，外感病的治疗在于急祛散外邪，使邪外散。但临床治疗上，一定要考虑到病人的元气强弱，一定要考虑病人原人的痼疾，一定要考虑到治疗时的分消病邪理念。

人是一个内外一体的整体，常见外邪没解，腑气不通，此时大便一通，马上汗出而外邪消散；而有时则用发散药散邪，汗一出而大便随着而通。这都是临床治疗过程中常见的情况。

 

 

吴南京

2017年4月15日星期六

于义乌