麻疹合并肺炎

疹出伴喘憋因毒热郁营，时邪引动，疹毒闭肺。治疗时，需要清营解毒，也需辛凉透疹，还应宣肺定喘。今天又是我带领学生下临床联系实际的时间。才进病房，主治医师黄大夫就将我们领到隔离病区并对我们说：“今天请你们看一个麻疹合并肺炎的病例。这一病例高热不降，病情较重，我们想采用中西医结合治疗。请你们行使中医治疗。”此患者的简要病历如下：党某，男，1岁8个月。86年11月6日初次会诊。患儿患腮腺炎痊愈后两天，复发热4天，身上出疹2天，最高体温39.8℃，现疹已出遍全身，色红赤，咳嗽喘憋，烦躁不安，食欲减退，小便黄，大便1至2日1次，偏干。我们来到患儿病床前，对其进行检查。患儿面色红，全身遍布红色皮疹，呈现斑丘疹，以躯干部为密集，唇红而干，舌苔黄，舌质红，脉浮滑数。口腔有科氏斑，两肺有中小水泡音。看完病人，我们照例未去医师办公室，而是来到会议室进行讨论，以免影响医生们办公。等大家坐定，我说：“大家已经了解了病史，又看过了病人。你们稍做思考，然后来谈一谈有关此病例的辨证与治疗。讨论的时候一定要充分注意到：这不是一般肺炎而是麻疹合并肺炎这一事实。”大约经过5分钟思考，学生甲首先发言：“我看了刚才那个患儿，给我印象很深：一方面喘憋，一方面红色的皮疹遍布全身，确实与一般肺炎不一样，显得病情更重。”“老师说过‘疹出太阴，斑发阳明’，也就是说出疹与手太阴肺有密切关系，而发斑与足阳明胃联系紧密。但出疹并不等于卫分证，因为有疹，病变涉及营分，所以是卫营同病。治疗应该透卫与清营并举。”学生乙说。“说得好，”我对他们给予鼓励，接着我问，“那么出疹与肺炎有何关联？治疗上应该如何结合？”“肺炎应该宣肺开闭，出疹应该解毒透疹。但都说是麻疹肺炎要比一般肺炎重。对这样重的病例，我不知道怎样下药。”学生丙说。“确实，我也有同感。这种情况下药确实比较难。比如说肺炎喘憋，应该用麻杏石甘汤加减。但麻疹忌发散太过，麻黄辛温，是否可用？麻疹也忌过于凉遏，石膏是否能用？这些心里都没有底。”学生丁说。“首先我们应该明确，麻疹合并肺炎是一种比较严重的病症，这一点中医西医认识是一致的，尽管解释并不相同，但治疗时一定要认真对待。从中医看来，麻疹要注意病情的顺逆：何谓顺？病程经过顺利，皮疹颜色鲜艳，渐出渐回，无合并症者；逆症则皮疹外出反常，或过密紫暗，或稀疏，甚则骤回或竟不出，或见喘憋或神昏等。后二者是疹毒失于外透而深陷内脏：陷于心则神昏，限于肺则喘憋（相当于合并肺炎）。如果见逆症，则病情凶险。”“那么现在这一病例是属于逆症了。”学生戊说。“对！因为已经出现了喘憋，这是疹毒陷肺的证明。不过情况还不算最坏。”“为什么这么说呢？”由学生问。“因为虽然高热喘憋，但疹子尚未出现骤回的现象，而且皮疹的颜色尚较鲜艳。”我回答。然后我吩咐学生做以下记录。西医诊断：麻疹，合并肺炎。中医辨证：毒热郁营，复感时邪，疹毒闭肺。治法：清营解毒透疹，宣肺开闭，降逆平喘。处方：麻黄1.5g，杏仁6g，生石膏15g，黄芩6g；金银花15g，连翘10g，赤芍10g，牡丹皮6g；苏子6g，葶苈子6g，生地黄10g，紫草10g；茅芦根各15g，安宫牛黄散0.6g，（分2次冲服）“周老师，以前在上儿科课的时候，老师说过，麻疹是阳证，虽然需要透解，但是只宜辛凉清透，忌用辛温发散，以免助火，并使火势上炎，加重病情。但是你在方中用了辛温的麻黄，不怕过于升散吗？”学生甲问。“老师也说过，麻疹宜透，避免用药太凉，以免妨碍疹子外透。现在方中不仅用了生石膏，还用了安宫牛黄散，也不怕凉遏吗？”学生们对我的处方产生了一些疑问，所提问题是麻疹治疗中的重要问题，我必须予以解释清楚，于是我说：“你们所提都有一定道理。你们的问题是有关麻疹治疗中的清与透的问题，的确需要解决好。现在面对的是麻疹合并肺炎，高热喘憋，需要清，也需要透，也要宣肺定喘。肺炎喘憋用麻黄宣肺定喘，又可透疹，用之最好。现在与一派寒凉药相伍，在整个方中，已经变成辛凉，不会发散太过；同时病人呈现出热盛毒甚之象，不忌寒凉，但要注意慎用攻下。”“中医治病，处处存在辨证法。”学生乙说。“周老师，你的解释给我们启发很大。但能否再告诉我们，什么情况不能用麻黄，又什么情况不能用生石膏与牛黄散？”学生丙问。“如果肺炎合并心力衰竭，出现短气不足以吸的时候，就禁用麻黄；如果出现面白肢凉，有阳虚的时候，就禁用寒凉。”“周老师，你说的都是治病原则，我们要牢记在心。”学生丙又说。接着我对处方做以下说明：麻黄、杏仁宣肺定喘，配金银花、连翘解毒透疹；生石膏、黄芩、芦根清泻肺胃之热，苏子、葶苈子降气平逆而定喘；生地黄、紫草、茅根清营解毒；赤芍、牡丹皮凉营活血；加安宫牛黄散以加强清营解毒之功。结果：经服上药，发热渐退，精神好转，第5天喘止，第7天肺部罗音消失，共10天痊愈。周耀庭临证解惑