色素性紫癜性苔藓样皮炎

过敏性紫癜发斑极快，消退也快；而色素性紫癜性苔藓样皮炎斑外发与消退均较慢。前者外发极快，乃风气较胜，热毒亦胜，治疗突出散风凉血解毒；后者湿热较著，治疗突出清热燥湿。在某医院特需门诊，一个病人手里拿着厚厚的病历资料，走进诊室。“周教授，我现在还没有挂号，想先向您咨询一个问题，可以吗？”他走到我的跟前说。“可以。”我回答。“最近3年以来，我得了一种病，两个腿起紫斑，一边消退一边新起。这3年来，我没有少去医院看，几乎跑遍了北京市，就是治不好。一开始，好几个医生说我得的是过敏性紫癜，后来去某医院看，那里的皮肤科专家说我得的是‘色素性紫癜性苔藓样皮炎’。因为久治不愈，今天我跑到这里来寻找有关中医专家。我在专家介绍栏中看到您治疗过敏性紫癜很有经验。我想我这病和过敏性紫癜相近，不知能否请您看一看？”“你坐下，我先看看你腿上的紫斑。”我说。“好的。”说着他在旁边坐下，撩起裤腿，他腿上的病变立即呈现在我的眼前。他的两下腿布满紫红色斑，有的是新起的，有的已经变成陈旧性瘀斑，有的地方紫斑已经消退，却遗留暗褐色的色素沉着。“你感觉到痒吗？”“新起的紫斑有痒的感觉。”“别的部位起过没有？”“紫斑基本上都在两个下腿，厉害的时候，在大腿上也可见到几个。”经过查看后，我对病人说：“你这个病，的确是色素性紫癜性苔藓样皮炎，不是过敏性紫癜。这种病以中老年得的居多，我以前治过一些，效果不错。我可以为你治疗，你去挂号吧。”“那好。”病人说着快步走出诊室，去办理挂号。不一会儿，他手里拿着挂号条，重新回到诊室，坐到我旁边。“你还有什么情况需要补充的？”“没有其他特别的情况。我虽然已经56岁了，一般来说来，我身体情况还不错。”“以前查过小便没有？”“查过，没有问题。”我看他体质偏瘦，但精神还不错，舌淡黄腻苔，舌质暗红，脉弦细滑。“你的病虽然表现在皮肤，但是问题在体内，主要体内有湿热毒，而且深入血分。治疗的原则是以内服药为主，要将体内的湿热毒清理干净，你的病才能痊愈。”我对病人说。“能治好吗？”“多数能治愈，不过需要坚持治疗一段时间。”我让徒弟小李作以下记录：西医诊断：色素性紫癜性苔藓样皮炎。中医辨证：肝肾不足，湿热毒内蕴，外感风邪，热迫血溢。治法：散风燥湿，凉血解毒，滋补肝肾。处方：秦艽10g，苍术10g，黄柏10g，生地黄20g；玄参15g，连翘15g，苦参6g，泽兰10g；泽泻10g，大青叶15g，紫草10g，赤芍10g；牡丹皮10g，茜草10g，川续断10g，怀牛膝10g；制何首乌15g；水煎服，7剂。“周老师，这个病例别的医生曾经诊断为过敏性紫癜，我看也像过敏性紫癜。那斑的形态以及对称性分布，而且以下肢为主，这些都符合过敏性紫癜的特点。但你为什么诊断为色素性紫癜性苔藓样皮炎？这两者如何鉴别？”小李问。“你这个问题问得好。此病确实与过敏性紫癜有不少共同之处，但只要我们细心观察，就会发现二者之间的不同。最主要的不同在于后者有明显的色素沉着，尤其是在紫癜消退后可以较长时间内遗留色素沉着，这一点在过敏性紫癜是不存在的；其次是发斑的快慢也不同，过敏性紫癜发斑极快，消退也快；而此病斑外发与消退均较慢；再次是并发症问题，前者常合并腹痛、关节痛以及肾炎，但此病一般不出现这些合并症；最后还有一点，发病年龄也不同，过敏性紫癜好发于儿童及青壮年，而此病则多发于中老年。”“让你这么一分析就看出二者的不同了，世界上就怕‘认真’二字，临床工作就需要有认真细致的精神。”“临床上往往会有‘差之毫厘，失之千里’的情况，所以不能放过每一个细小的迹象。”“以上说的是西医诊断，但在中医辨证与治疗似乎也存在不少共同之处，是这样吗？”“是这样的。二者外发的都是紫斑，而且都好发于下肢，而且都有痒的感觉，因而二者存在共同的病因病机，那就是都有风湿热毒，而且邪气都深入血分。所以治疗都需要散风利湿，凉血解毒。但前者外发极快，乃风气较胜，热毒亦胜，治疗突出散风凉血解毒；后者湿热较著，治疗突出清热燥湿；还有，前者发于儿童青壮年，病属实热性质，一般不存在虚的问题；后者好发于中老年，多伴有正虚，须适当予以扶正。”“还得请周老师解释一下方药配伍。”“方中秦艽散风祛湿；苍术、黄柏清热燥湿，更加入苦参，使燥湿之力更胜一筹；连翘、泽兰、泽泻清热利湿；生地黄、玄参、大青叶、紫草凉血解毒；赤芍、牡丹皮、茜草活血清热；川续断、怀牛膝、制何首乌滋补肝肾。”“现在我看出来了，此方与治疗过敏性紫癜方之间同中有异：相同之处在于二者都用秦艽散风，生地黄、赤芍、牡丹皮、大青叶、紫草凉血解毒，连翘、泽兰、泽泻清热利湿。所不同的是此病风邪相对较轻，故减去防风，仅用秦艽；又因湿热较甚，故用苍术、黄柏、苦参以加强了燥湿之力；因为此病多有肾虚，又用了川续断、怀牛膝、制何首乌滋补肝肾。”“对，我还要为你补充一点，就是关于夹瘀问题。我以前说过，过敏性紫癜常见的合并症，如腹痛、关节痛以及肾炎，都与瘀血有密切关系，故化瘀法用得多而且重，此病一般缺乏这些合并症，夹瘀较轻，化瘀药用得少而轻。”“滋补肝肾为何不用一贯煎？”“此证毕竟是以邪实为主，而且有湿邪存在，用药切忌过于滋腻，一贯煎中沙、麦、地等皆滋腻恋邪之品，此时应用不相宜。续断、何首乌等药，有良好的补肝肾益精的功能，但无滋腻之性，此时适当应用无恋邪之弊。”“有人所中医是艺术，这话一点不错。”小李突发感想。“中医有许许多多精妙之处，他是一种艺术，但他更是科学，他不只是供人欣赏，根本的功能是治病救人。”我说。7天后病人又来复诊。当病人撩起裤腿，在查看病变情况时，发现病人下腿紫斑颜色变浅，有一些已经开始消退。结果：在上方基础上稍作加减，调治两个月，紫斑全消，未见新起，病愈停药。周耀庭临证解惑