前列腺肥大并发尿潴留是老年泌尿外科的常见急症，属于中医“癃闭”范畴。柴浩然治疗本病，有胆有识，学验俱丰，常能化险为夷，避免手术痛苦，颇受患者称道。

一、辨证要点

1.热结水府，证分虚实 前列腺肥大并发尿潴留，症见小便涓滴不通，灼热疼痛，甚或点滴全无，小腹胀急满闷，伴心烦急躁、咽干口燥等症，多为热结水府，膀胱气化失常，发为癃闭。柴浩然认为，热结水府所致癃闭，临证有实热与虚热的不同。
（1）实热：多由情志不畅，五志化火，内热炽盛，结于水府，以致尿闭不通。除上述主症外，舌质红、苔黄燥、脉洪数或弦数有力为其辨证要点。 此时，因热结而尿闭不通，尿闭则火无由而泻，治当清热泻火，滑窍通闭。 方用自拟经验方：鲜白茅根45g，丝瓜络30g，马尾连9g，鱼腥草15g，海金沙9g，瞿麦9g，滑石粉12g，萹蓄9g，淡竹叶9g，生栀子9g，甘草6g。

（2）虚热：多由膀胱积热日久，肾阴受损，以致虚热内结水府，尿闭不通，除上述主症外，舌质绛红、舌根黄腻苔、或间有剥脱、脉沉细数为其辨证要点。 此时，虚热不清则邪气留恋不去，肾阴未复则膀胱气化不行，治宜清热滋阴，通窍利水。方用知柏地黄汤化裁。 基本方：知母9g，黄柏9g，生地18g，女贞子12g，山药12g，茯苓12g，泽泻9g，牡丹皮9g，怀牛膝24g，车前子9g，海金沙9g，路路通9g，淡竹叶9g，甘草6g。

2.湿热内蕴，治有缓急 前列腺肥大并发尿潴留，症见小便灼热不畅，涓滴迫急，甚或点滴全无，小腹胀急难忍，伴口苦黏滞，口渴不欲多饮，大便不畅或干结，舌质深红，苔黄滑或黄厚而腻，脉滑数，或弦滑而数，或沉实而数。此为湿热内蕴，下注膀胱，气化不利发为癃闭。柴浩然认为，湿热内蕴所致癃闭有渐发与暴发的区别。

（1）渐发者病势较缓，癃闭时轻时重，轻时小便灼热不畅，涓滴迫急；重时点滴全无，用药或留置导尿管可暂缓癃闭之急。对此治宜清泄湿热，通关滑窍。方用自拟经验方“将军散”。 基本方：生大黄60g，滑石粉30g，黄柏30g，晚蚕砂30g。共为细末，每服3g，1日4次，温开水送服。 （2）暴发者病势较急，病作即见小便点滴不通，小腹憋胀，尿意迫急，痛苦异常。此时散剂犹恐效缓，急宜汤剂荡涤湿热，以速其效。常用方剂有二： 一是选用八正散加味，重制其剂：木通15g，车前子（包煎）30g，萹蓄15g，生大黄9g，滑石30g，甘草6g，瞿麦15g，生栀子9g，路路通9g，青、陈皮各9g，广郁金9g。 二是自拟经验方：川牛膝30g，滑石24g，海金沙12g，茯苓18g，瞿麦9g，冬葵子12g，川大黄4.5~9g，甘草6g。

3.瘀热互结，泄热行瘀 前列腺肥大并发尿潴留，症见小便点滴不通，或艰涩涓滴不尽，小腹胀急难忍，按之急结疼痛，大便干结难下，舌质暗红，边尖有瘀点、瘀斑，苔黄而厚，脉沉弦而涩。其病程较长，反复发作，逐渐加重，多为膀胱热结日久，气化不行，渐及血分，以致瘀热互结，蓄于下焦，渐发癃闭。 柴浩然认为，瘀热互结所致癃闭，治当泄热通便，行瘀散结，首选桃核承气汤合五淋散泄热通腑，行血利水；待大便通畅、小便渐利之时，再用五淋散酌加桃仁、怀牛膝、海金沙、川大黄、滑石等活血化瘀、利水通淋之品；病情缓解之后，侧重于活血化瘀，行滞散结，以治其本。

4.瘀阻窍闭，内外兼治 前列腺肥大并发尿潴留，有跌仆或外伤病史，症见小便点滴全无，小腹胀急难忍，舌质暗紫，或有瘀点，脉沉涩者，多由瘀血阻滞、尿窍闭塞发为癃闭。柴浩然认为，此时急当行瘀散结，通窍利尿，方用《证治准绳》之抵当汤合六一散化裁。 基本方：当归12g，大黄9g，炮甲珠9g，生地9g，桃仁12g，怀牛膝18g，滑石15g，海金沙9g，甘草6g。 同时，因病情急迫，唯恐内治效力较逊，可配合葱麝熨法：葱白250g，捣泥，加麝香少许，炒热后纱布包裹熨脐，冷则易之。以此内外兼治，意取力宏效速之功。 待病情缓解，改用自拟经验方：怀牛膝15g，桃仁9g，琥珀（研末冲服）3g，路路通9g，甘草6g。善后治疗，以资巩固。

5.阳虚寒凝，探源求本 前列腺肥大并发尿潴留，症见小便不通或点滴不爽，排出无力，小腹憋胀，伴腰膝酸软无力，四肢不温，大便自调，舌质淡、苔白，脉沉细迟、两尺尤弱等症，多为肾阳不足，命门火衰，阳虚不化，寒凝尿阻发为癃闭。 柴浩然认为，此证多患于年高体衰之人，治宜温肾助阳，化气利水。为避温燥耗气伤阴之弊，则用《金匮要略》之瓜蒌瞿麦丸辛温寒润之法，改丸为汤。 基本方：熟附子6~9g，瞿麦9~15g，天花粉15g，茯苓15g，炒山药30g。 有条件时，酌加乱发9g（或用血余炭4.5g代之），盘龙草（旧草帽贴近头部者）15~30g。《本经》谓乱发“主五癃，关格不通，利小便水道”。《金匮要略》之滑石白鱼散中亦用乱发治小便不利。柴浩然体会，乱发含头油脂垢，为滑窍利水佳品，盘龙草与之同理。此二物现已不多使用，但证之临床，确有佳效，可供同道参考。待病情缓解后，还应探源求本，用《金匮要略》之肾气丸善后治疗。

二、病案举例


病例一五志化火，热结水府 李某，男，58岁，1977年5月8日初诊。 素患慢性前列腺肥大，近因工作紧张，操劳过急，出现小便淋沥不畅，灼热疼痛10天，日渐加重，以至排尿点滴难下，或点滴全无，小腹胀急。某医院诊为“前列腺肥大合并尿潴留”，静脉点滴青霉素3天，两次导尿，仅能暂缓一时。 诊时症如上述，伴心烦急躁，咽干口燥。舌质红，苔薄黄而燥，脉洪数有力。 证属五志化火，热结水府。治宜清热泻火，滑窍通闭。 处方：鲜白茅根45g，丝瓜络30g，马尾连9g，鱼腥草15g，海金沙9g，瞿麦9g，滑石粉12g，萹蓄9g，淡竹叶9g，生栀子9g，甘草6g。3剂，水煎服。 5月11日二诊：小便渐畅，灼热、疼痛减轻，药既应证，守方再服3剂。 5月14日三诊：小便正常，舌苔薄白，脉弦略数，处知柏地黄丸善后而愈。 按：本案证属五志化火，热结水府。柴浩然所用自拟经验方，既取导赤散清心利水与八正散泻火通淋之意，又避其过于苦寒。其中，重用白茅根、丝瓜络清热利水；配合马尾连、鱼腥草、生栀子、竹叶清利三焦之热；海金沙、瞿麦、滑石、萹蓄、甘草滑窍通闭。该方用于热结水府之证，常有较好疗效。


病例二湿热内蕴，下注膀胱，溲窍癃闭 姚某，男，68岁，1978年9月9日初诊。 患者素体丰健，于8天前感到小便不利，有灼热感，渐至点滴不通，小腹憋胀拘急，以“前列腺肥大合并尿潴留”住某医院治疗6天，施用肌注青霉素、链霉素和葡萄糖输液，以及内服己烯雌酚片等药，并留置导尿管排尿，疗效不著。病人因害怕手术，遂求中医治疗，但不愿服用汤剂。 诊时症见小便点滴全无，已成癃闭之病，仅靠导尿管排尿，大便不畅，口干且苦，舌质深红，舌苔黄厚而腻，脉象沉实而数。 证属湿热内蕴，下注膀胱，溲窍癃闭。 治宜清泄以逐湿热，苦泄通关滑窍。方用自拟“将军散”。 处方：生大黄60g，滑石粉30g，黄柏30g，晚蚕砂30g。共为细末，每服3g，日服4次，温开水送服。 9月11日二诊：患者服药2天，因导尿管自动掉出，未及再插，但见小便点滴排出渐增至少量排出。于今晨小便通畅且正常。 嘱将原方减少为2次，改为早、晚空腹各1次，继服1周，并嘱饮食清淡，忌辛辣刺激厚味等品。 2年后随访，病未再作。 按：湿热内蕴，阻滞下焦，影响膀胱气化，以致窍阻溲闭。由于病人不愿服用汤剂，故处以自拟“将军散”，首选生大黄，号称将军，以气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之功；滑石粉清热通溲，滑利溲窍；黄柏清热燥湿，泻火解毒，泻膀胱，利水结；晚蚕砂浊中有清，善化胃肠湿浊。四药合用制为散剂，虽云“散者散也”，但疗效之速，出人意料。

病例三瘀热互结，溲阻癃闭 郭某，男，62岁，1975年11月25日初诊。 患者小便不利、小腹憋胀难忍14天，从昨晚病情转重，小便点滴不通，于1975年11月25日住院。检查：发育正常，营养差，急性病容，小腹部胀满，压痛（++）。肛查：前列腺II度肿大，中央沟消失，质软，压痛（++）。血化验：血红蛋白78%，红细胞390万，白细胞14000/mm3，中性粒细胞74%，淋巴细胞26%。尿化验：淡黄色，清晰，蛋白（+），红细胞（++），脓球（+）。临床诊断：尿潴留、前列腺肥大。患者于1975年11月10日开始小便不畅，小腹憋胀难忍，经用抗生素治疗，稍有好转，从11月24日晚，小便点滴不通，胀急难忍。11月25日住院后即予留置导尿，肌注青霉素、链霉素，口服乌络托品、乙烯雌酚、维生素B1、维生素C、呋喃呾啶治疗，至12月3日小便仍不通，膀胱仍有潴留尿液，继续保留导尿管。因病情不见好转，建议手术治疗，患者因惧怕手术，故要求中医治疗。 诊见患者小便不通，大便干结，小腹胀满，按之急结疼痛，舌质深红、苔黄根厚，边尖可见紫点，脉象细沉有力。 证属瘀热结滞，溲阻癃闭。 治宜疏下焦，通腑气，行瘀血，利水道。拟桃仁承气汤合五淋散。 处方：当归15g，杭芍药15g，茯苓24g，栀子9g，甘草9g，川大黄12g，桃仁30g，芒硝12g，桂枝6g。1剂，水煎，分两次服，4小时服1次。 12月4日二诊：昨日下午5时服药，7时许即大便1次，大便质地尚干，能小便少许；当晚9时服二煎，至天明大便5次，粪便渐稀量渐多，每次大便均能小便约半碗（250ml）。次日天明至中午，再未大便，单独小便5次，尿量同上，小腹渐舒，按之无急结疼痛感，脉象稍和。续以清热利尿、行瘀散结之法，用五淋散加味。 处方：当归15g，杭白芍15g，茯苓24g，炒栀子9g，桃仁30g，怀牛膝30g，海金沙9g，川大黄4.5g，滑石18g，甘草6g。2剂。水煎去渣，每6小时服1次。 12月5日三诊：患者昨天中午至今日中午，24小时服药期间大便两次，色呈黄色，半稀便夹干结粪块，小便9次，每次仍约半碗（250ml）。 药证相应，仍处原方5剂，改为每日1剂。 12月10日四诊：患者小便渐畅，但膀胱仍有残余尿并尿时急迫感，大便呈稀溏，有时稠干，每日5~6次，色黑黄。治则仍宗前法，稍作调整。 处方：怀牛膝30g，桃仁30g，肉苁蓉18g，茯苓15g，路路通9g，瞿麦12g，王不留行12g，甘草6g。10剂，每日1剂，水煎，分早、晚空腹服。 12月23日五诊：患者因病情好转，于四诊后12日已出院，在家仍继服上方，现除小便排尿无阻外，每天下午仍觉小便有不舒感，但不灼热疼痛，大便日行两次，别无明显不适，舌苔渐化，脉象渐和，但瘀热虽退未清，仍守上方，略作损益。 上方去肉苁蓉、瞿麦，加丹参24g，海金沙12g，滑石18g，川大黄4.5g。 处方：怀牛膝30g，桃仁30g，路路通9g，茯苓15g，王不留行12g，丹参24g，海金沙12g，滑石18g，川大黄4.5g，甘草6g。5剂。每日1剂，水煎服。 12月31日六诊：患者病情均好转，大便润，小便畅，溲时已无不适感，舌苔已化，舌边紫点退而未净。为了“祛邪务尽”，仍处上方，加琥珀（研冲）4.5g，再服5剂，停药静息可也。 1976年1月中旬，患者家属来告知：自服完药后诸症皆愈，二便通调，食眠俱佳，能参加劳动，病已完全告愈。 按：本例患者为膀胱热结日久，气化不行，渐及血分，以致瘀热互结，蓄于下焦，发为癃闭。柴浩然标本兼顾，泄热通便与行瘀散结同施，前后五诊，辨证用药恰到好处。一诊选用桃核承气汤合五淋散，泄热通腑，行血利水。二诊待大便通畅、小便渐利之时，再用五淋散酌加桃仁、怀牛膝、海金沙、川大黄、滑石等活血化瘀、利水通淋之品。三诊、四诊效不更方，巩固药效。五诊待病情缓解后，侧重于活血化瘀，行滞散结，以治其本。

病例四瘀阻尿窍，发为癃闭 樊某，男，72岁，1978年8月2日初诊。 患者年届高龄，素体尚健，10天前不慎滑倒，臀部着地，即觉臀阴间隐痛不舒感，时有小便不畅，阴茎抽急，突于两天前小便点滴全无，小腹胀急难忍，西医诊为“前列腺肥大并发尿潴留”，曾3次导尿均未成功，建议膀胱造瘘或行前列腺摘除术。因病人坚持己见，要求先用中药治疗。 症见小便点滴全无，小腹胀急，按之如覆大碗，坐卧不宁，舌质边暗，苔腻微黄，脉沉涩。 证属瘀阻尿窍，发为癃闭。 治宜行瘀散结，通窍利尿。因病情急迫，导尿未果，采用内外兼治，以求速效。内服方用《证治准绳》之抵当汤合六一散化裁。 处方：当归12g，大黄9g，炮甲珠9g，生地9g，桃仁12g，怀牛膝18g，滑石15g，海金沙9g，甘草6g。4剂，水煎两次，令匀，分3次服，每4小时服1次。 外治配合葱麝熨法：葱白250g，捣泥，加麝香少许，炒热后纱布包裹熨脐，冷则易之。 8月6日二诊：经内外合治，至翌晨小便点滴而出，尿量逐渐增多。继用上方4剂，服法同前。 8月10日三诊：小便畅通无阻，唯尿后有拘急不适感，脉症大减。 疏用柴浩然自拟经验方：怀牛膝15g，桃仁9g，琥珀（冲服）3g，路路通9g，甘草9g。3剂，水煎服。药后病愈，未再复发。 按：本案病例为瘀阻尿窍，发为癃闭。柴浩然采用内外兼治，内服方用《证治准绳》之抵当汤合六一散化裁，外用葱麝熨法，取得速效。其中葱麝熨法既通阳化气，以助膀胱气化之功；又通窍祛瘀，可佐祛瘀散结，其法可效。内外合用，故而取效。另外，柴浩然自拟经验方，临床使用效果很好，可资借鉴。

病例五肾阳不足，寒凝尿阻 邵某，男，70岁，1980年5月10日初诊。 宿有腰膝酸困疼痛，近因家事纷繁，忽于月前小便点滴不通，小腹憋胀，先后经中西医诊治，虽有小效，旋即闭塞如故，某医院诊为“前列腺肥大并发尿潴留、泌尿系感染”。用抗生素及乙烯雌酚等药治疗，效果不显，故留置导尿，请中医保守治疗。 症见小便癃闭，点滴不通，腰膝酸软无力，四肢不温，小腹胀闷，大便自调，舌淡、苔薄白，脉沉迟而细，两尺尤弱。 证属肾阳不足，寒凝尿阻，发为癃闭。 治宜温肾助阳，化气利水。方用瓜蒌瞿麦丸易汤加味。 处方：天花粉15g，茯苓30g，山药30g，炮附子9g，瞿麦15g，乱发9g。5剂，水煎服。 5月15日二诊：药后平适，因留置导尿，不知小便利否，仍用原方5剂，去导尿管观察效果。 5月20日三诊：导尿管去掉当日即有少量尿液排出，尿次较频；次日小便渐畅，尿次减少；药尽小便通利，为巩固善后，改用肾气丸易汤合滑石白鱼散。 处方一：熟地24g，山萸肉12g，山药12g，白茯苓18g，泽泻9g，牡丹皮9g，肉桂6g，熟附子9g。10剂，水煎服。 处方二滑石白鱼散：滑石粉10g，血余炭5g，白鱼100个（白鱼即书纸中或衣物中小白虫，故又名衣鱼）。共为细末，分12包，每日3次，每次1包。 此后寿延数载，病未再发作。 按：本案病例为肾阳不足，寒凝尿阻，发为癃闭。肾主水而司气，肾气不化，则小便不利，水气内停；气不化水，则津不上乘。柴浩然认为：阳虚溲闭日久，容易夹湿夹瘀。本例因高龄之人，下焦元阳本虚，以至不能蒸化津液，化气行水，故见癃闭、口渴、小便不利又兼涩痛、尿浊。对此，柴浩然将《金匮要略》之瓜蒌瞿麦丸改丸为汤剂，以温阳化气，利水润燥，取其汤荡效速之功。其中又加用乱发，为滑窍利水佳品，故而确有奇效。近些年来，因乱发不易采取，临床每用血余炭代之，或酌用滑石取代。本案善后所用肾气丸易汤亦取“汤者荡也”之意。以滑石白鱼散化瘀利湿滑窍，临床因药应证，使病迅速获愈。

病例六肾命火衰，阳虚癃闭 潘某，男，65岁，1982年7月6日初诊。 患者自觉小便不畅，尿急量少，早轻晚重，已1个月有余，某医院诊断为“前列腺炎”，用抗生素10多天，效果不明显，始来柴浩然处求诊症见素体较差，尿意急迫，小便不利，晨起症状较轻，晚则病情增重，口舌干渴，舌质正、苔白薄，脉象沉迟，两尺涩微。 此为肾阳虚冷，水气不化，诊为肾命火衰，阳虚癃闭。 治宜温下焦，滋上焦，用辛温寒润法，处《金匮要略》之瓜蒌瞿麦丸（改汤）。 处方：炒山药30g，茯苓15g，天花粉15g，瞿麦15g，熟附子9g。2剂，开水煎服，每天1剂。 7月8日二诊：患者服上方2剂，自觉有效果，小便渐畅，口渴亦减。因药已应证，勿事更张，即守方不变，仍处上方10剂，1日1剂。共服12剂，诸症皆平，随访效果良好，已康复无恙。 按：肾为水火之脏，肾主水，与膀胱相表里，开窍于二阴（即二便），水火偏盛偏衰，均可致病。本例小便不利，主因肾阳不足，肾阳虚则不能温化水气，寒结于下，则小溲不畅。肾阳虚火衰，亦不能蒸化津液，津液不能升布，则口舌干渴，故用瓜蒌瞿麦汤辛温寒润，并行不悖。方中附子温肾阳化水气；天花粉、山药滋阴润燥；茯苓、瞿麦行水气，以逐膀胱癃闭之水。12剂药后，肾阳渐充，肺阴以润，上下相通，其病自愈，足证经方组合之精，大有不可思议之妙。柴浩然认为，此方与肾气丸相比，因无熟地滋腻和牡丹皮凉血之品，又有瞿麦逐水之品，所以对此类病例本方最为合适。