李先生
九月十五日
胃气升降失司,胸痞不畅,大便闭结,舌黄脉弦,治以疏降。
全复花二钱 代赭石五钱
广郁金一钱 广陈皮一钱
盐半夏钱半 象贝母三钱
江枳壳钱半 赤茯苓三钱
佛手一钱 泽泻二钱
沉香片五分 通草一钱
丝瓜络钱半 绿萼梅五分
此案行文,先论病机,次言症状,再述舌脉,最后定以治法、方药。病因胃气升降失司而起,中焦痞塞,上下气机不通,故上有胸痞不畅之患,下有大便闭结之苦;弦属肝木,横逆克土,苔黄为热,据方药可推测舌苔或为黄腻苔,乃气郁湿阻化热之象。治以疏、降二法,于清利湿热基础上疏肝气、降胃气。
方中陈皮、半夏、赤茯苓、江枳壳取自温胆汤,陈皮、半夏性味均为辛温,辛而能散,长于燥湿化痰,以陈久者为良,化痰名方“二陈汤”之名由此而来。茯苓淡渗利湿,因赤为心、火之色,其用药部位又近于皮部,故清热利湿之力较白茯苓为强。枳壳辛苦而微寒,破气而化痰。再加泽泻、通草淡渗利湿;象贝苦寒,化痰散结,与半夏合为辛开苦降。此七味占全方之半,以治中焦痰湿郁热,去其有形之邪。
全复花、代赭石二药取自旋复代赭石汤,方以旋复花、代赭石降逆,半夏化痰,人参补虚,姜、枣、草调中,治疗胃虚痰阻之气逆。本案苔黄腻脉弦,当为实证,故不用人参之补。沉香气味芳香,入下焦温肾化气,与泽泻相配,加强气化而利水。颜德馨教授治疗水肿证,常用小茴香与泽泻为药对,其义大抵类似。茯苓、泽泻之类利水人多知之,而配以小茴香、沉香之类以助气化,则用思更精矣。
广郁金、佛手、绿萼梅、丝瓜络四药开达郁气,疏肝和胃,兼以化痰,恰合病机。颜新老师的母亲曾师从丁甘仁长孙丁济万,老夫人年逾九十,回忆起当年跟师学习的场景,还牢牢记得丁济万常用的药物组合:江枳壳、广郁金、赤茯苓。此三味药在本案中均能见到,且称谓一致,因网络上搜寻不到沈寿石的生平资料,其与丁济万在学术师承上有何渊源便不得而知。细思为何丁先生会常用这三味药,或许一因江浙一带多水系,湿邪为患颇多,再者富贵之家饮食或多膏粱厚味,内生痰湿,故以江枳壳理气化痰,赤茯苓渗利水湿;思虑过多,气机不畅,亦能致津液停留而为湿为痰,故以郁金疏肝解郁。此三味疏肝理气化痰,适合江浙一带体质,故多用之,亦可为今日临证之参考。
返观全案,为中焦气郁湿阻,肝气横逆犯胃之痞症。痞者,否也,不通泰也。《易》有否、泰二卦,地天为泰,天地为痞。天气属阳,其性本升,地气属阴,其性下降,地在上天在下则二气上下交通感应,天地交而万物通,《内经》言“阴平阳秘,精神乃治”。若天在上地在下则阳者升阴者降,不能交感,故不通而为否。就服药反应而言,有些患者在服药后会有打嗝、矢气等表现,有时也是气机得畅的表现。
治病当先明病理,欲明病理先知生理,未指未知常焉知变,未知生理焉知病理?人之生理,就气机而言,脾胃居中,脾气主升而胃气主降;肝木有生发之机,肺金有沉降之性;心居高位,属火宜降,肾居于下,属水宜升。心火下降,肾水上升,则心肾相交而水火既济,《易》有既济、未济二卦,水火既济,火水未济,也是强调阴阳交感。唯其上下升降相因,方有生生不息之机。胃之生理以通降为顺,故颜氏内科强调“胃以通为补,脾以运为健”,可为临证之指南。
本案之痞,因中焦气郁湿阻所致,治疗湿阻中焦,常用方法有芳香化湿(如藿香、佩兰)、淡渗利湿(如茯苓、泽泻、苡仁)、苦温燥湿(如半夏、陈皮)、辛开苦降(如黄连、干姜)、风能胜湿(如防风、羌活)等,本方特点在于除了半夏、陈皮温燥外,半夏与象贝,一辛温一苦寒,亦可作为化痰之佳配,再者淡渗利湿之泽泻配合温肾化气之沉香,亦升降相因之理。此外颜新老师还提出从“肺为水之上源”治疗湿证,体现了脏腑相关的思想,人身一整体,牵一发而动全身。
本案中还有一特点是治疗中焦痞症重视疏达肝气,清代魏之琇在《续名医类案·疡症》中有“肝为万病之贼”之说,王孟英在案后作了评论:“肺主一身之表,肝主一身之里,五气之感皆从肺入,七情之病必由肝起”,强调了肝气致病的广泛性与重要性,且肝木最易克犯脾土、胃土,故颜氏内科主张“治胃须远肝”,在治疗胃病的过程中重视疏达肝气,以防木郁土壅。
痞,是人身之不通;否,为天地之失交。所同者,象也,理也。
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