解决卫生资源配置的“倒三角”问题是推进我国医改，改善卫生公平、效率、可及、效果等四大导向的关键。目前，我省小病进社区的比例约占50%,“大病不出县”的比例只有70%,分别离国际上较为公认的80%和90%还有加大距离。
3月27日，健康报刊登了《安徽长丰：“组合三招”把病人留在基层》。5月30日，杨厅长在全省新农合支付方式改革和大病保障推进工作会议上对控制流向的重大意义作了阐述。结合两者，谈点个人体会。
一是在目标导向上，突出以“是否引导卫生资源合理配置”等重点指标来评价医改成效。如何解决卫生资源配置的“倒三角”、城乡居民医药费用自负比例过高等问题，是评价我国医改绩效的关键问题。新医改三年启动以来，新农合、城镇居民医保、城镇职工医保、医疗救助等基本医疗保险保障体系取得了举世公认的成绩，城乡居民医药负担比例下降明显。但卫生资源配置“倒三角”问题尚未根本性缓解，如何把普通病人流向基层（门诊病人以乡镇为主，住院病人以县医院为主），是简易、直观的政策评价指标。
二是因地制宜、积极稳妥地提高乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院比重。以浙江为例，目前我省新农合住院次均费用（8595元）达到全国平均水平（3912元）的2.5倍，控制医药费用、提高群众保障水平、缓解大医院看病就医难和贵等问题，最有效、最关键的解决办法是控制流向。经测算，县外医院住院人次构成比每下降1个百分点，我省年平均住院次均费用可以下降60元，每年节约医药费用开支1.21亿元；乡镇卫生院住院病人人次构成每上升1个百分点，我省平均住院次均费用可以下降90元，每年节约医药费用开支1.90亿元。当前，我省在控制流向上有调整空间，县外住院病人占比可以从目前的30%下降到10%,我们利用存量资源分流住院病人上有调整空间，目前我省现有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）23699张，占总床位数的12.2%,床位使用仅为34.3%.
三是抓结果导向和核心资源配置，从激励机制上注重集权和分权。政府和行政主管部门要重点强化财政预算、定性定编、保障基本、绩效考核等整体资源配置和目标结果导向的集权控制，但也要采取适度分权策略，充分调动基层医疗卫生机构负责人和医务人员的积极性。当前，各地全面实施基本药物制度和绩效工资制度后，基层医疗卫生机构绩效考核和服务效率问题日益成为大家关心的热点话题。长丰县调整绩效工资比例、实施收支结余“二次激励”的政策文件，是集权下适度分权的一种体现，绩效工资中基础性绩效和奖励性绩效的比例从过去的6:4调整为3:7;每半年一次将各乡镇卫生院收支结余的30%返还卫生院，用于“二次激励”.根据管理学分级管理、因地制宜的原则，可以充分调动基层医疗卫生机构负责人的积极性。
四是管理上注重集约化。安徽县长丰县将新农合和城镇居民医保进行整合（城乡居民医保），有利于强化医保第三付费功能，为积极探索总额预付、按病种付费等支付方式改革创造条件。一方面，通过强化基本医疗保险激励相容的制度设计，从基本医疗保险政策上引导门诊病人和住院病人合理分流；另一方面，通过绩效工资政策的优化，从医疗服务提供方引导基层医药卫生机构“多劳多得，有劳有得”,促进病人合理诊疗。此外，要加强存量资源的整合，提高综合使用效率。按照“调整存量资源，强化纵向协作”的思路，切实加强城市三级医院与县级医院的协作体制，推进县乡村医疗卫生资源统筹配置。
五是注重区别一般和特殊关系。积极推进城市化进程和新农村建设是我国必然的发展战略，小城市、中心镇等城市化发展的必然产品，其基本医疗和公共卫生服务需求必然区别于一般的乡镇。长丰县充分考虑中心镇卫生院和特色专科卫生院的特殊情况，在功能定位、床位标准、人员编制、基本药物使用等方面给予特殊考虑，有利于把病人留在基层。
六是医保制度下的“社区首诊”、“分级诊疗”制度化演化。在开展县、乡、村纵向技术合作或乡村卫生服务一体化管理较好的地方，可探索在协作体系内或以乡镇为单位对门诊服务实行按人头付费。有条件的地方，应进一步将门诊按人头付费与家庭医生制、社区签约首诊、大医院专家社区预约诊疗等相衔接。要完善按人头付费的考核机制，根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用、服务人口医疗费用总支出、慢性病等基本公共卫生服务项目重点指标完成情况，综合确定和逐步提高人头付费标准。目前，北京、上海和杭州市西湖区正在积极探索，这项支付方式改革具有深远影响，也是我国学习英国、澳大利亚等国“社区守门人”制度的本土化模板。
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