「汤医科普」俯卧位通气

一、新冠病毒感染患者为什么提倡俯卧位通气？

（一）病情需要：对于危重型新冠病毒感染患者,除防护方面的特别要求外,呼吸支持是其主要治疗手段之一,其中俯卧位通气已成为危重型患者肺保护性通气策略的重要组成部分。俯卧位通气可改善接受机械通气的中重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的生理机制包括：提高肺泡通气功能，改善氧合以及预防呼吸机相关肺损伤；改善患者膈肌运动；促进分泌物排出(气管内分泌物由于重力作用进行引流)，廓清气道等。

（二）优势所在：俯卧位通气不仅可改善患者氧合、缩短重症监护病房(ICU)住院时间和机械通气时间，而且可降低28天和90天病死率。《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》建议,具有重症高风险因素、病情进展较快的中型、重型和危重型病例，应该给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。也有研究显示,对于接受经鼻高流量氧疗及无创通气的清醒新冠病毒感染患者,俯卧位通气也可以改善氧合并减少呼吸努力，这有助于降低自发性肺损伤的发生风险。

二、俯卧位通气的具体操作规范

（一）评估

1.血流动力学：生命体征相对平稳，可耐受俯卧位通气。

2.人工气道：确认气管插管或气管切开管位置，清理气道及口鼻腔分泌物。

3.胃肠道：俯卧位通气前2小时暂停肠内营养的供给，避免过多胃残余量致误吸。

4.其他：检查各导管是否通畅，并确认能否暂时夹闭；检查药物是否需要更换；检查易受压部位的皮肤状况。

（二）患者准备

1.确定俯卧位通气翻转方向：根据仪器设备连接位置及患者体位反转的方便性，决定俯卧位的操作是由患者左向右或右向左进行翻转；

2.将电极片移至肩臂部，整理监护仪各连接导线，并留出足够长度便于翻转；

3.夹闭非紧急管路（如尿管、胃管等），妥善固定各导管，防止滑脱，整理各管路方向与身体纵轴方向一致，并留出足够长度便于翻转;

4.在患者面部骨突处、双肩部、胸前部、小腿部等俯卧位易受压处垫上软枕减压。

（三）俯卧位通气后操作流程

1.主动循环呼吸技术（ACBT）

（1）呼吸控制（BC）

主要作用：使紧张的呼吸肌放松下来，避免气道痉挛，激活膈肌。

操作要领：在俯卧位下，使患者肩颈和胸部肌肉放松，进行轻柔的呼吸训练。可以把手放在腰部，感受呼吸动作。

操作方法：吸气——呼气。

重复次数：3-5次。

（2）胸廓扩张运动（TEE）

主要作用：通过松动增加胸廓活动度，改善呼吸肌力量。

操作要领：将手放在胸廓两侧感受吸气时尽量扩张胸廓。

操作方法：用力深呼吸——感受整个胸廓扩张（可以在吸气完毕后屏气2-3秒），之后缓慢呼气。

重复次数：3-5次。

（3）用力哈气（FET）

主要作用：移动肺内分泌物，支撑塌陷的气道，增强有阻塞但未闭合气道的气流。

操作要领：呵气可以使气道受到挤压，同时产生振动，使肺内深部的分泌物移动排出。

操作方法：短暂吸气后长而深的哈气（或长而深的吸气——快速哈气）。

重复次数：3-5次。

（注意：在操作过程中如果想要咳嗽，就直接咳嗽然后继续呵气操作。呵气需要用力，但不是剧烈动作。）

2. 胸廓放松训练

通过对患者徒手肋间肌松动术、胸廓松动术等维持和改善胸廓的活动度。

目的: 维持和改善胸廓弹性; 减轻疼痛; 减轻精神和机体紧张;减少残气量，提高通气效率，降低呼吸运动消耗。

方法: 肋间肌动松术; 胸廓松动术; 胸廓辅助法: 下部胸廓辅助法、上部胸廓辅助法、一侧胸廓辅助法等。

（1）肋间肌松动术：患者仰卧位，治疗师一手固定肋骨、一手沿相邻肋骨放置，在患者呼气时捻揉，吸气时去除压迫。由下至上，逐一松解。

（2）胸廓松动技术：患者仰卧位，治疗师一手放于肩、一手放于骨盆，进行相对旋转，松解胸廓。

3.拍背、叩击

拍背和叩击是用杯状手给胸壁一个作用力，使分泌物从支气管壁松动。对患者进行定时拍背和叩击可使黏附于气道壁的痰液通过震荡而掉落聚集在主气道内，有助于排出痰液。此种方式主要为叩击患者背部进行排痰，治疗师将手指并拢，掌心握成杯状，运用腕动力量于患者肺部解剖位置，按照由外向内、由下至上的方向使用双手对背部进行轮流叩击。

采取进阶方式，用低等频率、中等频率、重等频率依次进行拍背叩击。并依靠左右双手依次叩击形成频率的共振及叩击患者背部形成声音的共振，使患者达到一个较为舒服的状态，以达到放松、气道廓清的目的。