胃肠道内容物由于病理因素发生通过障碍称之为肠梗阻(intestinal obstruction)。起病初,梗阻肠段先有解剖和功能性改变,继而发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染,最后可致毒血症、休克、死亡。如能及时诊断、积极治疗,大多能逆转病情的发展,以致治愈。急性完全性肠梗阻是外科常见的急腹症,一般仅次于急性阑尾炎和胆囊炎,在急腹症中占第3位。由于种种原因,死亡率仍较高,约为5%~10%;若再发生肠绞窄,死亡率可上升到10%~20%。
1、机械性肠梗阻 常见的病因有:
(1)肠外原因:
①粘连与粘连带压迫;
②嵌顿性外疝或内疝;
③肠扭转,常由于粘连所致;
④肠外肿瘤或腹块压迫。
(2)肠管本身的原因:
①先天性狭窄和闭孔畸形;
②炎症、肿瘤、吻合手术及其他因素所致的狭窄,如炎症性肠病、肠结核、放射性损伤、肠肿瘤(尤其是结肠癌)、肠吻合等;
③肠套叠,在成人较少见,多因息肉或其他肠管病变引起。
(3)肠腔内原因:由于成团蛔虫、异物或粪块等引起肠梗阻已不常见。巨大胆石通过胆囊或胆总管—十二指肠瘘管进入肠腔可产生胆石性肠梗阻。
2、动力性肠梗阻
(1)麻痹性:腹部大手术后、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、某些药物、肺炎、脓胸、脓毒血症、低钾血症或其他全身性代谢紊乱均可并发麻痹性肠梗阻。
(2)痉挛性:肠道炎症及神经系统功能紊乱均可引起肠管暂时性痉挛。
3、血管性肠梗阻 肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要原因。
肠梗阻的主要临床表现是:腹痛、呕吐、腹胀,无大便和无肛门排气,也就是痛、吐、胀、闭。
1、腹痛:单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛,由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。这类疼痛可有以下特点:
①波浪式的由轻而重,然后又减轻,经过一平静期而再次发作。
②腹痛发作时可感有气体下降,到某一部位时突然停止,此时腹痛最为剧烈,然后有暂时缓解。
③腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动,病人自觉似有包块移动。
④腹痛时可听到肠鸣音亢进,有时病人自己可以听到。
2、呕吐:呕吐在梗阻后很快即可发生,在早期为反射性的,呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期,再发呕吐时间视梗阻部位而定,如为高位小肠梗阻,静止期短,呕吐较频繁,呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。如为低位小肠梗阻,静止期可维持1~2天始再呕吐,呕吐物为带臭味的粪样物。如为绞窄性梗阻,呕吐物可呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见。
3、腹胀:腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。腹胀程度与梗阻部位有关,高位小肠梗阻时腹胀不明显,低位梗阻则表现为全腹膨胀,常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著,但不伴有肠型。闭袢型肠梗阻可以出现局部膨胀,叩诊鼓音。结肠梗阻因回盲关闭可以显示腹部高度膨胀而且往往不对称。
4、排便排气停止:在完全性梗阻发生后排便排气即停止。在早期由于肠蠕动增加,梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出,所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成,可自肛门排出血性液体或果酱样便。
5、体征:早期单纯性肠梗阻病员,全身情况无明显变化,后因呕吐,水、电解质紊乱,可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退,四肢发凉等中毒和休克征象,尤其绞窄性肠梗阻更为严重。
腹部体征:机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀;单纯性肠梗阻肠管膨胀,有轻度压痛。绞窄性肠梗阻,可有固定压痛和肌紧张,少数病员可触及包块。蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索状团块;当腹腔有渗液时,可出现移动性浊音;绞痛发作时,肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。麻痹性肠梗阻时,则肠鸣音减弱或消失。
6、X线检查:腹部X线平片检查对诊断有帮助,摄片时最好取直立位,如体弱不能直立可取左侧卧位。在梗阻发生4~6小时后即可出现变化,可见到有充气的小肠肠袢,而结肠内气体减少或消失。空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。较晚期时小肠
肠袢内有多个液面出现,典型的呈阶梯状。
7、化验检查:肠梗阻由于失水、血液浓缩,白细胞计数,血红蛋白、红细胞压积均有增高,尿比重也增多,晚期由于出现代谢性酸中毒,血pH值及二氧化碳结合力下降,严重的呕吐出现低K。
肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗,治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱,改善病人的全身情况。
1、内科治疗
(1)禁食,持续胃肠减压。
(2)纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
(3)应用抗生素,以抑制肠道细菌繁殖,常用的抗生素如灭滴灵、氧哌嗪青霉素、头孢菌素等。
(4)中药:复方大承气汤,适用于一般肠梗阻气胀较重者。甘遂通结汤,适用于重型肠梗阻肠腔积液较多者。
(5)石蜡油、生豆油或菜子油,200~300ml,分2次口服或由减压管灌入。适用于病情较轻、体质较弱、不宜急剧泻下的患者,如蛔虫性肠梗阻、结核性腹膜炎后,部分性肠梗阻等。
(6)解除梗阻原因,恢复肠道通畅。
2、外科手术治疗 适用于绞窄性肠梗阻、嵌顿性外疝、先天性畸形和肿瘤引起的肠梗阻、缺血性肠梗阻,以及病程长而全身状况不良的单纯性机械性肠梗阻,尤其是早期不完全性肠梗阻,例如蛔虫、异物、或粪便阻塞以及腹腔结核、炎性粘连所致的肠梗阻。
肠梗阻是普外科最常见的急腹症之一,虽然医学有了很大的发展,但肠梗阻死亡率仍较高,约为5%~10%;若再发生肠绞窄,死亡率可上升到10%~20%,应引起注意,患者应前往正规医院进行诊治。有些肠梗阻在正确解除梗阻原因后可能获得彻底治愈。约90%粘连性不全性肠梗阻可通过保守治疗获得缓解,但其中50%可能会复发。
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