曾被淘汰的药，现又重回临床舞台，原因就是它的疗效好……

原创 医师报 2019-09-24 22:00:00

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解放军总医院呼吸病研究所 刘又宁

解放军总医院呼吸病研究所刘又宁教授表示，20世纪50年代，黏菌素类就已上市。当时其主要应用价值是针对铜绿假单胞菌，主要缺点是肾毒性、神经系统毒性较大。后来因哌拉西林、头孢他啶等对铜绿假单胞菌既疗效满意又不良反应小的β内酰胺药物面世，黏菌素逐渐终止了临床应用，其后相当长一段时间，仅在畜牧业有所应用。进入21世纪后，由于耐碳青霉烯革兰阴性杆菌（CRO）在世界范围内流行，有效药物又十分匮乏，人们不得不又重新“征召”黏菌素再次登上“临床大舞台”。

该药上市早,没有经过完整的现代药物开发流程验证，加之临床累计应用时间不够长，相关研究不足，致使许多重要问题仍模糊不清。

迫切需求下是认知的严重不足

黏菌素具有破坏革兰阴性杆菌外膜完整性的独特机制，对其他药物无效的耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）、铜绿假单胞菌（CRPA）、鲍曼不动杆菌（CRAB）等仍可能起到挽救性治疗作用。所以此类药物的临床应用价值又重新得到了肯定，也被称为CRO的最后防线。另一方面，或因制剂质量的改善，临床医生对其毒性的惧怕也有所缓解，促进了其临床应用。

当前的问题是：一方面，随着致命CRO感染增多，对黏菌素的“刚性需求”也会越来越多；另一方面却是相当多的临床医生对如何正确应用黏菌素并不熟悉，甚至有些问题国内外都尚无统一明确的答案。

今年初，国外多个学术组织联合发布了黏菌素类合理应用的国际共识性指南（Consensus Guideline），使笔者有了很好的学习机会。但需要指出的是，本文列出的笔者观点并非全部来自上述指南。作为一个人口众多，CRO流行又十分严重的大国，迫切需要有关黏菌素的本国多学科专家共识。目前，中国医药教育协会感染疾病专业委员会（IDSC）发挥多学科合作优势，已启动了相关共识的起草工作。

黏菌素类是窄谱抗生素

解放军总医院呼吸病研究所刘又宁教授指出，黏菌素类远称不上广谱抗生素，而是货真价实的窄谱抗生素。其对所有革兰阳性球菌、多数革兰阴性球菌及专性厌氧菌活性都很差，即使是革兰阴性杆菌，对沙雷氏菌、变形杆菌、普鲁威登菌等也往往表现为耐药。

关于黏菌素的靶向致病菌，包括前述国际指南及大多数文献都建议，黏菌素主要应用于多耐药（MDR）和（或）泛耐药（XDR）的革兰阴性杆菌。但笔者有不同看法，靶向菌应更明确、具体些，应该是对碳青霉烯类耐药却对其敏感的革兰阴性杆菌，也就是CRO中的一部分，具体说主要就是CRE、CRPA、CRAB。

如 果 一 定 要 套 用MDR、XDR的分类标准，就会发现其中相当一部分MDR与为数不少的XDR细菌对碳青霉烯敏感。如果是碳青霉烯敏感，为何要用价格更高、毒性更大的黏菌素？

严重皮肤色素沉着

据报道，黏菌素引起轻重不一的皮肤色素沉着可达15%（巴西报道），几乎仅见于多黏菌素B。其机制被认为是多黏菌素B诱导组胺释放，促进黑色素形成。早期表现为暗红色丘疹样皮疹，接着色素沉着，停药后皮疹消退，但色素沉着虽能减轻，持续数月仍不完全消退。色素沉着主要发生在头、面、颈部，少数累及胸部与四肢，色素沉着与否与疗效无关。可能有人种特异性，白种人、黄种人似乎更易发生。一旦色素沉着出现，可试用抗组胺药，但疗效尚不确切。

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