转载 2009-11-29 20:44:01
医痰、湿、水的生理学本质
一、中医学中痰有广义和狭义之分，二者需要有共同生理基础
早在汉代，医学家张仲景在《金匮要略》已经提到痰饮的概念。痰与饮并称，既有联系，又有区别。就形质而言，一般较脓稠称之为痰，较为清稀称之为饮。中医学中痰的概念有狭义和广义之分。狭义的痰是指肺部和呼吸道的分泌液，可以通过咳嗽或者呕恶而排出的黏性液体。这种痰有形质可见，在喉中时闻之有声，称为“有形之痰”，也有人称之为“外痰”。在中医学中，还有一种广义的痰，这种痰随气运行，无处不到，从而形成种种痰病痰证。这种痰是由于内津液代谢障碍，停留积聚，蕴结而成。这是一种无形之痰，没有具体形质，也被中医称为“无形之痰”。中医学中痰与脏腑理论有密切的联系。“脾胃为生痰之源，肺为储痰之器”的论述说明痰的生成与脏腑之间的关系。中医痰又是是中医临床治疗的核心所在。中医实践中有“怪病”从痰论治的实践基础，这从临床实践上明确了痰在致病中的核心地位。现今对狭义痰的本质取得了一定共识，就是肺部的渗出物以及呼吸道、口腔的分泌物。而广义痰的生理学本质仍然处于一种相对模糊状态，不少学者提出了自己的观点值得参考。一种观点认为，痰可能同脂肪利用障碍，糖代谢和能量代谢障碍有关，尤其与脂肪代谢障碍有关。其次，痰证可能是指由于脑血流量下降及动脉硬化产生。也有其它一些观点认为痰饮与体内自由基代谢有关，或者使机体功能失调所致的物质代谢障碍。
毋庸置疑，中医学中广义痰的概念是以狭义痰的概念为基础并加以扩展演化而形成的概念，在对广义痰本质进行论述时，需要以狭义痰概念为基础，结合脏腑理论综合考虑，这样才能对广义痰的生理学本质有深入、清晰的认识。痰首先是一种解剖学的概念，有其物质基础，即肺、呼吸道和口腔的分泌物。但是，由于中医传统思维方式的存在，有形之痰的概念出现含义的延伸和泛化，痰也就从一种有形的物质概念转变成为一种生理、病理过程的物质代表，而这种生理过程就是狭义痰和广义痰共同存在的基础。
二、现代医学中的炎性反应是广义痰和狭义痰的共同生理基础
在西医学理论中，有哪种生理过程是狭义痰和广义痰共有的生理过程呢？我们认为，这种共有的生理过程就是炎症。西医理论对炎症的认识是建立在感染和抗感染治疗的基础上，后来涉及到一些自身免疫性疾病。近些年来的研究表明，炎症反应还涉及肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、高脂血症等多种非感染性疾病的发病和病程演化过程中，并成为现代医学理论研究中的一个重要领域。炎症是指具有血管系统的活体组织对局部损伤的反应，是人体的一种抗损伤生理过程。炎症的基本病理变化包括局部组织的损伤、血管反应和组织增生，通常概括为局部组织的变质、渗出和增生。一般而言，早期炎症以变质和渗出病变为主，后期以增生病变为主。
变质是炎症局部组织的变性和坏死。变质既可发生在实质细胞，也可以发生在间质组织。由于局部组织的变性和坏死，局部血管的通透性出现改变，血管内的液体、蛋白质和白细胞就可以通过血管壁进入组织间质、浆膜腔或者体表、黏膜表面等处，这一过程过程称为渗出。以血管反应为中心的渗出病变是炎症的重要标志，这一过程有利于消灭留存于局部的病原微生物，但也可能导致局部组织损伤进一步加重。最后，在多种因子的刺激下，炎症局部的巨噬细胞、内皮细胞和纤维母细胞增生。这一过程是局部组织器官恢复的重要生理基础，如果局部细胞分裂分化顺利，局部组织结构就可能恢复，疾病也就顺利痊愈。如果局部细胞出现不良的分裂分化过程，疾病就会迁延不愈，或者转为慢性。现今西医对炎症后期，细胞分裂分化过程的研究并不多见，炎症后促进组织恢复的治疗方案也处于一种空白状态。
炎性反应的病理过程大致可分为两大类：急性炎症和慢性炎症。急性炎症起病急骤，持续时间短，一般持续数天到一个月，以液体、血浆蛋白的渗出及中性粒细胞游出为病变特征。急性炎症过程主要包括局部血流减慢、血管通透性升高及白细胞渗出三个方面的变化，最终造成富含蛋白质的水肿液、纤维蛋白及白细胞在损伤组织间隙的集聚。慢性炎症持续时间较长，可以持续数月到数年，以巨噬细胞和淋巴细胞浸润即小血管和结缔组织增生为主要特征。慢性炎症的基本病理变化包括炎症灶内单核性细胞浸润，纤维母细胞增生，局部组织的某些特殊成分如被覆上皮、腺上皮及其它实质性细胞出现明显增生。根据炎症反应过程中，渗出物的主要成分和炎症发生的部位，可以从形态上将炎症分为浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎和出血性炎。
就有形之痰而言，肺部痰的形成是炎性反应的结果和体现。生理条件下，人体呼吸道通常有少量分泌物，这些分泌物的作用是保持呼吸道的湿润，粘附空气中的异物颗粒，对呼吸道起到保护作用。如果各种致病因子导致呼吸道损伤，呼吸道出现炎性反应：血管扩张，局部血流减慢，血浆蛋白和炎性细胞渗出；炎性细胞的渗出可以导致炎症反应的进一步扩大。此时临床上的表现就是咳嗽、咳痰，或者咳痰增加。经过临床治疗以后，肺部炎症得到控制，炎性反应减轻，局部细胞分裂分化促使损伤组织恢复，血流通常，血浆和炎性细胞渗出减少，咳嗽咳痰等临床症状逐渐好转，痰量也相应减少。可见，有形之痰的来源是呼吸道炎性反应的结果，是炎性反应在呼吸道中的表现。
痰液产生的病理本质为炎性反应的结果，这样就建立了狭义痰与炎性反应就有着必然的联系。现代西医逐渐将炎性反应推广到其它非细菌性疾病中，成为疾病发生发展过程中的一个重要病理机制和过程，炎性反应的作用就具有一定的广泛性，这种广泛性同中医学中广义痰的本质就具有同样的性质和意义，因此，可以将中医学中广义痰的生物学含义等同于炎性反应。
三、“脾为生痰之源”和“肺为储痰之器”分别论述了炎性反应的两个生理过程
1、脾为生痰之源
“脾为生痰之源”是中医关于痰生成的基本认识，既往西医学领域就没有相应的认识。前文的脏腑理论也只指出，脏腑脾的生理学本质是控制能量输入的过程，胰腺和细胞膜都是脏腑脾的物质基础。现代西医没有对胰岛素和炎性反应之间的关系形成明确认识，只是在糖尿病的发病机理中指出，炎性反应加速了糖尿病血管病变的发生和演化。因此，单纯从胰岛素的角度很难阐明“脾为生痰之源”的生理学机制。“脾为生痰之源”的生理学机制应该从另外两个角度来理解。第一角度就是能量物质的角度，这是一个最基础的角度。人机体中所有的生理和病理产物都是来源于食物，这是质量守恒定律所决定。食物经过脏腑胃消化以后，精华上输于脏腑脾。即，食物被消化成为小分子的能量物质后被吸收，然后进入生命体中，并在整个机体中进行分布和代谢，这些代谢过程是人体中所有生理和病理过程的基础，其中就包括了痰的形成。因此，痰的最终来源是食物消化后进行代谢的结果。第二个角度就是炎性反应的细胞学基础。炎性反应过程包括血管反应和免疫细胞渗出，免疫细胞渗出是产生免疫反应的基础，现在西医理论认为在炎性反应过程中必然存在免疫反应，如果炎性反应轻微，没有出现血管反应时，此时的免疫反应就等同于炎性反应。炎性反应过程中渗出的免疫细胞包括执行固有免疫功能的细胞，如吞噬细胞、NK细胞等，其中吞噬细胞还包括了单核-巨噬细胞及中性粒细胞；执行适应性免疫功能的T淋巴细胞和B淋巴细胞，并且有抗原递呈细胞的参与作用。执行固有免疫的细胞成熟过程比较简单，如中性粒细胞通过骨髓造血干细胞分裂以后就直接成熟入血行使功能。执行适应性免疫功能的细胞成熟过程比较复杂，虽然骨髓是这些淋巴细胞的来源，但是这些细胞离开骨髓进入血液后并没有完全成熟，还需要接受一系列抗原刺激才能分化成熟。抗原递呈和淋巴细胞接受刺激的过程都发生在细胞膜上，同细胞膜上的各种抗原、受体有着密切的关系。可见，细胞膜在这些淋巴细胞的成熟过程中起着重要的功能，细胞膜功能的正常发挥是这两类细胞成熟的关键。这就是“脾为生痰之源”的细胞学基础。
2、肺为储痰之器
“肺为储痰之器”涉及到了脏腑肺的结构基础和生理功能。脏腑肺的生理基础包括了机体中的免疫系统，在细胞中就包括了溶酶体，这两个生理结构是“肺为储痰之器”的生理结构基础。免疫系统分为免疫器官和免疫细胞，免疫器官包括了胸腺、脾脏、淋巴结和骨髓。上述器官是淋巴细胞来源和成熟的场所。如果机体没有受到刺激和刺激不太强烈，生成的免疫细胞就不会发挥和/或低程度发挥免疫功能，只起免疫监视作用，一般不会引起的炎性反应，这些免疫细胞只是作为一种生理储备而存在。一旦免疫反应过于剧烈，出现炎性反应。如果炎性反应发生在呼吸系统就形成狭义的痰，发生在其它器官就形成广义的痰。这是肺为储痰之器的生理机理之一。
在免疫反应过程中，细胞中的溶酶体起着重要作用。细胞中溶酶体的酶主要是用于降解失活的蛋白质，生理条件下不会对细胞产生重大影响。如果机体局部发生损伤，溶酶体中的酶就会在激活后释放到细胞外，降解正常组织蛋白和组织细胞，加重局部组织的损伤，进而造成血管反应，吸引免疫细胞的局部浸润，形成炎症反应，这是“肺为储痰之器”的细胞学基础。
四、浆液性炎症是中医学饮的概念基础
在中医学中，还有一个与痰相关的概念就是饮。在《金匮要略》中都曾经提到饮和痰的概念。《景岳全书》中指出，“痰之与饮，虽曰同类而实不同”，“若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊”。现代一般认为，从形质而言，较稠浊的称为痰，而清稀的称为饮。将痰等同于免疫反应的产物，那么从生理学本质上讲，饮也应该等同于炎性反应，也是炎性反应的产物，只是这种产物更为稀薄。在现代医学中，炎症反应从形态上可以分为浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎和出血性炎。浆液性是以血清渗出为特征，渗出的成份包括浆液，并混有少量的白细胞和纤维素。纤维素性炎是以纤维素渗出为主。化脓性炎是以中性粒细胞大量渗出为特征。西医临床实践中经常见到痰产生的主要病理变化为纤维素性炎和化脓性性炎，因此，狭义的痰就应该是指这两种炎症。浆液性炎以浆液渗出为主，免疫细胞渗出较少，相对清澈，可以等同于中医的饮。
五、能量代谢过程是水湿形成的生理基础，能量物质是水湿形成的物质基础
水湿也是中医学范围内的概念。水为五行之一，既表示一种物质，也表示一种生理过程，这在讨论脏腑功能和五行的概念时已经进行了详细论述。在此需要再次简略而深入地讨论“水”所表示的物质概念。水的物质基础就是水液，也就是化学概念上的H2O，这是现今都可以接受的概念，也是“水”的基本含义。但是，在中医学理论中，水的概念还包括了水液中的可溶性物质以及可以氧化成为水的物质。这些物质包括了电解质、糖、脂肪、和氨基酸等。这样，水的含义就进一步扩大和泛化，这种扩大和泛化符合中国古文和传统的思维特征。
糖、脂肪和氨基酸这些能量物质虽然都能够为机体提供能量，并且在一定程度上可以相互转换，但是由于各自分子结构的差异，它们在能量代谢过程中地位和作用不同。总体而言，糖类和氨基酸可以转化成为脂肪，脂肪并不能转化成为氨基酸和单糖，只能作为储存能量的载体或者直接氧化释放能量。脂肪的这种代谢特征决定了脂肪代谢在能量物质中的代谢最为缓慢，代谢方式也就相对狭窄。在糖类物质和氨基酸供应充足的时候，脂肪氧化更新不仅会出现停止，含量可能会进一步增加。脂肪代谢的缓慢甚至可以出现停滞的现象就同中医水湿的生理特征类似。因此，虽然“水”的物质基础包括了水液、水溶性物质和能量物质，但是更多的可能还是在指脂肪，而且同脂肪代谢有密切关系，这种密切关系有待于在理论和临床实践中进一步摸索和实践。
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