吐血与咯血

吐血和咯血并不是某个病的病名，而只是某些疾病的症状。因为中医讲究的是辩证论证，所以常以疾病的主要症状来命名。古医书中常以呕血、吐血、咯血、唾血、咳血等名称分门记载。吐血包括呕血在内是属于消化道出血，咯血包括咳嗽血在内属于呼吸道出血。

用我们现代医学来解释吐血和咯血的话，吐血可能包括消化系溃疡并发出血、肝硬化的食道静脉曲张破裂出血，而咯血则包括肺结核及支气管扩张的出血等疾病在内。大凡消化性溃疡的出血，是因为溃疡底部的血管被侵蚀所引起，少量出血只能在粪便中查得隐血，如破裂的血管较大，则可发生吐血，有时量很大，这种情况中医称为吐血或呕血。肝硬化的出血，由于门静脉血液回流受阻，必经侧支循环而入体循环，故在食道下端的静脉最曲张，破裂后而发生大量吐血，立刻可发生休克，这是肝硬化患者的主要致死原因，中医则称为呕血或暴吐血。肺结核的咯血为极常见的症状，占肺结核患者的60-80%，轻的病灶系因毛细血管被破损而出血，当有空洞形成时，咯血量较多，系因横悬在空洞中的较大血管破坏所致，中医称量少者为咳血或咳嗽血，量多者为咯血。支气管扩张症的干性咯血型者，有些病例往往以咯血为主要症状，每隔数月或数周甚至数天发生咯血一次，量的多少不一，中医也称为咯血或咳嗽血。上面说的仅是几种常见且比较重的疾病，其实消化道和呼吸道的出血不单单是这四种病，其他如慢性支气管炎、大叶性肺炎、动脉瘤破裂、咽喉或食道破损等均可引起吐血或咯血。

一、病因

1、  火热伤血：内经云：“不远热则热至，血溢血泄之病生矣。”又云：“血得热则行，得寒则凝。”

2、  七情动血：内经云：“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。”又云：“怒则气逆，甚则呕血。”巢氏病源云：“夫心者主血，肝者藏血，愁忧思虑则伤心，恚怒气逆上而不下则伤肝，肝心二藏伤，故血流散不止，气逆则呕而出血。”

3、  虚劳出血：巢氏病源云：“夫吐血者，皆由大虚损及饮酒劳损所致也。”

4、  内伤出血：内经云：“起居不节，用力过度，则阳络伤，阳络伤则血外溢……。”陈无择说：“病者因坠闪肋，致伤五藏损裂，血出停留中脘，藏热则吐鲜血，藏寒则吐瘀血如豆羹汁，此名内伤。”

5、  寒邪迫血：吴澄说：“外寒失血者，为邪气不能发散，壅盛于经络，逼迫于血，因而吐者……”

        根据以上记载，可知吐血、咯血症发病的原因不一，有因火热太甚，逼血妄行者；有因七情动气而血随气逆者；有因劳倦色欲而阴伤动火者；有因络脉劳损，营气不守或外伤跌仆，瘀凝经络，以致血不循经，妄行于外者；有因寒邪外束，迫血上行者。吐血、咯血的原因虽多，大概也不外乎这几种。

二、症状

        吐血、咯血本来就是症状，但因其原因的不同，其兼症也就各异了。在各种疾病中，有以吐血、咯血为主要症状者，但也有仅作为次要症状者，故在临床时，必须详加辨别。大凡呕血吐血出于胃，故其中必夹有饮食杂物，量多成口而出；咯血咳嗽血处于肺，故其中必带痰液，如丝如点。这是胃出血与肺出血的主要区别。依其原因综合其兼症如下：

1、  由于火热伤血，热积肺胃，均能引起吐血、咯血，其表现为阳症、热症，故有烦躁发热、口渴引饮、脘闷作胀，脉象数而有力等症。

2、  七情动血：因大怒气逆而伤肝，必见胸胁胀满不舒，嗳噫频频，面青目眩，脉弦而急；因思虑伤脾者，必见精神忧郁，神疲少食，面白无华，脉见濡涩等症。

3、  虚劳出血：大凡阴虚火旺之症，常见下午潮热，夜间盗汗，脉细而数，舌红少苔，呛咳少痰，而痰中挟有血丝血点；如气虚则见体倦少气，怔忡健忘，食少便溏，脉见虚软等症。

4、  伤损出血：外伤出血必有局部疼痛的瘀凝症状；酒食所伤者，必有胃脘饱闷，嗳腐吞酸等症。

5、  寒邪迫血：必见虚寒或逆冷症状，如兼外感则见恶寒发热、头痛咳嗽、喷嚏鼻塞等症。

三、诊断及预后

        诊断：

        中医的诊断，一向凭望闻问切四诊来掌握症候的八纲，以确定治疗方法，这些在症状中已讲，这里就不重复了。这里要特别提出的，就是吐血、咯血症在脉象方面的变化。张氏医通中有这样的记载：“失血脉数大为阳盛，涩细而少血，细数为阴火郁于血中，芤(kōu)为失血，血虚气不归附也，弦紧胁痛为瘀结，诸血皆属于肝也，脉来寸口大，尺内微，为肺中伏火，尺中盛而寸口虚大，为肾虚阴火，尺滑而疾，为血虚有热，右手虚大为脾胃之火，左手数盛为肝胆之火。”从这一段我们可从脉象找出血的原因，以帮助诊断。

        预后：

        吐血、咯血症的预后，不是单纯依其出血量的多少来决定，主要看其出血的原因，参合全身症候、脉象及治疗情况等来判定预后的好坏。

        古籍中对预后的记载，有的是舍脉从症，有的是舍症从脉，有的是症脉合参，如金匮要略云：“夫吐血，咳逆上气，其脉数而又热，不得卧者死。”这里好像指的是空洞型肺结核症，因其病灶范围广，影响了肺脏气体的交换，故产生咳逆上气的呼吸困难征象，而致不能平卧。其脉数而有热，大概也是指结核热而言，因其有热故其脉数，此症为预后不良之兆。

        吴澄曰：“凡暴吐暴衄，失血如涌泉，多致血脱气亦脱，危在顷刻者，此其内伤败剧而然。”此大出血症，似指肝硬化的食道静脉曲张破裂所致，故其势如泉涌，而致血脱气脱，立刻可发生休克而死亡，古人认为内伤败剧，实因大血管破裂所致。

        医宗必读云：“吐血浅红色，似肉似肺，谓之咳白血必死。”此种吐血，也是指肺结核症的咯血，因肺结核干酪性坏死区，因液化而形成空洞，与支气管相连，变成痰液咳出，故在临床上此时咳嗽与咯痰症状增多，因其中挟有血液，故其颜色成为粉红，古称似肉似肺，预后不良，确有见地。

        唐容川曰：“吐血家脉静身凉，不药而愈，以阴虽亏而阳犹不亢。阴与阳尚得其和。故易愈也。或身有微热。皮毛似汗。此为阳来求阴。水来就血。亦可自愈。所谓发热者。与身有微热不同。”此说明吐血而无发热症状，或有微热预后均佳良。

        张氏医通云：“大抵失血之脉，微弱细小而和缓者易治；洪数实大弦急，或虽小按之如引葛，如循刀刃，及衄血身热，脉至而搏，呕血胸满引背，脉小而疾者皆不治。”此单依脉象来辨别预后的好坏，大凡失血患者的脉搏，实大洪数者预后不良，缓小细弱者预后乃佳，因出血症的预后一定要看机体的代偿力及心脏血管的张缩力，是否能保持正常的血压，或维持生命的最低血压。脉象的微弱细小是出血后应有的现象，如果脉来和缓是代偿机能正常，血压尚无过大变化，正虽小虚，邪已不实，自然可望逐渐痊愈；洪数实大弦急是病邪尚盛，血压过高，血行亢进之象，非但有再度大出血的可能，并且脉无胃气其预后多不良，更是显而易见。这都是古人经验之谈，很值得我们学习。

四、治疗

1、 治疗原则：

           缪仲淳曰：“吐血有三诀：宜行血不宜止血，血不循经络者，气逆上壅也，行血则循经络。不止自止。止之则血凝。血凝则发热恶食。病日痼矣。宜补肝。不宜伐肝。经曰：五脏者。藏精气而不泻者也。肝主藏血。吐血者。肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归。伐肝则肝虚不能藏血。血愈不止矣。宜降气。不宜降火。气有余便是火。气降则火降。火降则气不上升。血随气行。无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂。反伤胃气。胃气伤。则脾不能统血。血愈不能归经矣。”

           吴澄曰：“血以下行为顺，上越为逆，然血之逆，皆由于气之逆也，气逆者宜降，降则气顺而血自宁矣。”

           张路玉曰：“凡治血证，前后调理，须按心脾肝三经用药，心主血，脾统血，肝藏血，归脾一方，三经之药……。”

           唐容川曰：“此时血之原委，不暇究治，惟以止血为第一要法；血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能，或壅而成热，或变而为痨，或结瘕，或刺痛，日久变证，未可预料，必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二法；止血消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法；邪之所奏，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所依附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”（唐氏治血四法：吐血暴作，惟以止血；离经之血，应予消除；恐血潮动，当予宁血；去血既多，故予补虚。）

2、 方药运用：

           金匮要略云：“心气不足，吐血衄血者，泻心汤主之。”又云：“吐血不止者，柏叶汤主之。”

           东医宝鉴云：“呕吐血出于胃，实者犀角地黄汤，虚者小建中汤加黄连主之。”

           心法附余云：“吐血者胸中气塞，上吐紫血者，桃仁承气汤下之。”

           薛立齐曰：“若脾经气滞，而痰中有血者，宜加味归脾汤；若肝经血热，而痰中有血，宜加味逍遥散；若肝肾阴虚，而痰中有血，宜六味地黄汤；若过服寒凉，而痰唾有血者，宜四君子汤。”