吐血和咯血并不是某个病的病名,而只是某些疾病的症状。因为中医讲究的是辩证论证,所以常以疾病的主要症状来命名。古医书中常以呕血、吐血、咯血、唾血、咳血等名称分门记载。吐血包括呕血在内是属于消化道出血,咯血包括咳嗽血在内属于呼吸道出血。
用我们现代医学来解释吐血和咯血的话,吐血可能包括消化系溃疡并发出血、肝硬化的食道静脉曲张破裂出血,而咯血则包括肺结核及支气管扩张的出血等疾病在内。大凡消化性溃疡的出血,是因为溃疡底部的血管被侵蚀所引起,少量出血只能在粪便中查得隐血,如破裂的血管较大,则可发生吐血,有时量很大,这种情况中医称为吐血或呕血。肝硬化的出血,由于门静脉血液回流受阻,必经侧支循环而入体循环,故在食道下端的静脉最曲张,破裂后而发生大量吐血,立刻可发生休克,这是肝硬化患者的主要致死原因,中医则称为呕血或暴吐血。肺结核的咯血为极常见的症状,占肺结核患者的60-80%,轻的病灶系因毛细血管被破损而出血,当有空洞形成时,咯血量较多,系因横悬在空洞中的较大血管破坏所致,中医称量少者为咳血或咳嗽血,量多者为咯血。支气管扩张症的干性咯血型者,有些病例往往以咯血为主要症状,每隔数月或数周甚至数天发生咯血一次,量的多少不一,中医也称为咯血或咳嗽血。上面说的仅是几种常见且比较重的疾病,其实消化道和呼吸道的出血不单单是这四种病,其他如慢性支气管炎、大叶性肺炎、动脉瘤破裂、咽喉或食道破损等均可引起吐血或咯血。
一、病因
1、 火热伤血:内经云:“不远热则热至,血溢血泄之病生矣。”又云:“血得热则行,得寒则凝。”
2、 七情动血:内经云:“大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥。”又云:“怒则气逆,甚则呕血。”巢氏病源云:“夫心者主血,肝者藏血,愁忧思虑则伤心,恚怒气逆上而不下则伤肝,肝心二藏伤,故血流散不止,气逆则呕而出血。”
3、 虚劳出血:巢氏病源云:“夫吐血者,皆由大虚损及饮酒劳损所致也。”
4、 内伤出血:内经云:“起居不节,用力过度,则阳络伤,阳络伤则血外溢……。”陈无择说:“病者因坠闪肋,致伤五藏损裂,血出停留中脘,藏热则吐鲜血,藏寒则吐瘀血如豆羹汁,此名内伤。”
5、 寒邪迫血:吴澄说:“外寒失血者,为邪气不能发散,壅盛于经络,逼迫于血,因而吐者……”
根据以上记载,可知吐血、咯血症发病的原因不一,有因火热太甚,逼血妄行者;有因七情动气而血随气逆者;有因劳倦色欲而阴伤动火者;有因络脉劳损,营气不守或外伤跌仆,瘀凝经络,以致血不循经,妄行于外者;有因寒邪外束,迫血上行者。吐血、咯血的原因虽多,大概也不外乎这几种。
二、症状
吐血、咯血本来就是症状,但因其原因的不同,其兼症也就各异了。在各种疾病中,有以吐血、咯血为主要症状者,但也有仅作为次要症状者,故在临床时,必须详加辨别。大凡呕血吐血出于胃,故其中必夹有饮食杂物,量多成口而出;咯血咳嗽血处于肺,故其中必带痰液,如丝如点。这是胃出血与肺出血的主要区别。依其原因综合其兼症如下:
1、 由于火热伤血,热积肺胃,均能引起吐血、咯血,其表现为阳症、热症,故有烦躁发热、口渴引饮、脘闷作胀,脉象数而有力等症。
2、 七情动血:因大怒气逆而伤肝,必见胸胁胀满不舒,嗳噫频频,面青目眩,脉弦而急;因思虑伤脾者,必见精神忧郁,神疲少食,面白无华,脉见濡涩等症。
3、 虚劳出血:大凡阴虚火旺之症,常见下午潮热,夜间盗汗,脉细而数,舌红少苔,呛咳少痰,而痰中挟有血丝血点;如气虚则见体倦少气,怔忡健忘,食少便溏,脉见虚软等症。
4、 伤损出血:外伤出血必有局部疼痛的瘀凝症状;酒食所伤者,必有胃脘饱闷,嗳腐吞酸等症。
5、 寒邪迫血:必见虚寒或逆冷症状,如兼外感则见恶寒发热、头痛咳嗽、喷嚏鼻塞等症。
三、诊断及预后
诊断:
中医的诊断,一向凭望闻问切四诊来掌握症候的八纲,以确定治疗方法,这些在症状中已讲,这里就不重复了。这里要特别提出的,就是吐血、咯血症在脉象方面的变化。张氏医通中有这样的记载:“失血脉数大为阳盛,涩细而少血,细数为阴火郁于血中,芤(kōu)为失血,血虚气不归附也,弦紧胁痛为瘀结,诸血皆属于肝也,脉来寸口大,尺内微,为肺中伏火,尺中盛而寸口虚大,为肾虚阴火,尺滑而疾,为血虚有热,右手虚大为脾胃之火,左手数盛为肝胆之火。”从这一段我们可从脉象找出血的原因,以帮助诊断。
预后:
吐血、咯血症的预后,不是单纯依其出血量的多少来决定,主要看其出血的原因,参合全身症候、脉象及治疗情况等来判定预后的好坏。
古籍中对预后的记载,有的是舍脉从症,有的是舍症从脉,有的是症脉合参,如金匮要略云:“夫吐血,咳逆上气,其脉数而又热,不得卧者死。”这里好像指的是空洞型肺结核症,因其病灶范围广,影响了肺脏气体的交换,故产生咳逆上气的呼吸困难征象,而致不能平卧。其脉数而有热,大概也是指结核热而言,因其有热故其脉数,此症为预后不良之兆。
吴澄曰:“凡暴吐暴衄,失血如涌泉,多致血脱气亦脱,危在顷刻者,此其内伤败剧而然。”此大出血症,似指肝硬化的食道静脉曲张破裂所致,故其势如泉涌,而致血脱气脱,立刻可发生休克而死亡,古人认为内伤败剧,实因大血管破裂所致。
医宗必读云:“吐血浅红色,似肉似肺,谓之咳白血必死。”此种吐血,也是指肺结核症的咯血,因肺结核干酪性坏死区,因液化而形成空洞,与支气管相连,变成痰液咳出,故在临床上此时咳嗽与咯痰症状增多,因其中挟有血液,故其颜色成为粉红,古称似肉似肺,预后不良,确有见地。
唐容川曰:“吐血家脉静身凉,不药而愈,以阴虽亏而阳犹不亢。阴与阳尚得其和。故易愈也。或身有微热。皮毛似汗。此为阳来求阴。水来就血。亦可自愈。所谓发热者。与身有微热不同。”此说明吐血而无发热症状,或有微热预后均佳良。
张氏医通云:“大抵失血之脉,微弱细小而和缓者易治;洪数实大弦急,或虽小按之如引葛,如循刀刃,及衄血身热,脉至而搏,呕血胸满引背,脉小而疾者皆不治。”此单依脉象来辨别预后的好坏,大凡失血患者的脉搏,实大洪数者预后不良,缓小细弱者预后乃佳,因出血症的预后一定要看机体的代偿力及心脏血管的张缩力,是否能保持正常的血压,或维持生命的最低血压。脉象的微弱细小是出血后应有的现象,如果脉来和缓是代偿机能正常,血压尚无过大变化,正虽小虚,邪已不实,自然可望逐渐痊愈;洪数实大弦急是病邪尚盛,血压过高,血行亢进之象,非但有再度大出血的可能,并且脉无胃气其预后多不良,更是显而易见。这都是古人经验之谈,很值得我们学习。
四、治疗
1、 治疗原则:
缪仲淳曰:“吐血有三诀:宜行血不宜止血,血不循经络者,气逆上壅也,行血则循经络。不止自止。止之则血凝。血凝则发热恶食。病日痼矣。宜补肝。不宜伐肝。经曰:五脏者。藏精气而不泻者也。肝主藏血。吐血者。肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归。伐肝则肝虚不能藏血。血愈不止矣。宜降气。不宜降火。气有余便是火。气降则火降。火降则气不上升。血随气行。无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂。反伤胃气。胃气伤。则脾不能统血。血愈不能归经矣。”
吴澄曰:“血以下行为顺,上越为逆,然血之逆,皆由于气之逆也,气逆者宜降,降则气顺而血自宁矣。”
张路玉曰:“凡治血证,前后调理,须按心脾肝三经用药,心主血,脾统血,肝藏血,归脾一方,三经之药……。”
唐容川曰:“此时血之原委,不暇究治,惟以止血为第一要法;血止之后,其离经而未吐出者,是为瘀血,既与好血不相合,反与好血不相能,或壅而成热,或变而为痨,或结瘕,或刺痛,日久变证,未可预料,必亟为消除,以免后来诸患,故以消瘀为第二法;止血消瘀之后,又恐血再潮动,则须用药安之,故以宁血为第三法;邪之所奏,其正必虚,去血既多,阴无有不虚者矣,阴者阳之守,阴虚则阳无所依附,久且阳随而亡,故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”(唐氏治血四法:吐血暴作,惟以止血;离经之血,应予消除;恐血潮动,当予宁血;去血既多,故予补虚。)
2、 方药运用:
金匮要略云:“心气不足,吐血衄血者,泻心汤主之。”又云:“吐血不止者,柏叶汤主之。”
东医宝鉴云:“呕吐血出于胃,实者犀角地黄汤,虚者小建中汤加黄连主之。”
心法附余云:“吐血者胸中气塞,上吐紫血者,桃仁承气汤下之。”
薛立齐曰:“若脾经气滞,而痰中有血者,宜加味归脾汤;若肝经血热,而痰中有血,宜加味逍遥散;若肝肾阴虚,而痰中有血,宜六味地黄汤;若过服寒凉,而痰唾有血者,宜四君子汤。”
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