五 不 育 的 辩 证 论 治 及 典 型 病 案 分 析
1.滋 阴 清 火 养 精
常见腰膝酸软,或腰酸痛,遗精,早泄,头昏,口干,咽部不适,小便短黄,或灼热,大便干结,或性欲偏强。舌红,苔黄或少苔,脉弦软或细数。查精液常规:活动力偏低或不良,数目减少,或有少许细胞(或白细胞)。此宜滋补肾阴(精),清泄相火,常用知柏地黄丸合五子丸论治。
金 肾 丸 歌 决(治 肾 祖 方)
金匮肾气治肾虚,
丹皮苓泽加附桂,
济生加入车牛膝,
钱氏六味去附桂,
六味再加五味麦,
更有知柏与杞菊,
知柏地黄丸方药组成:
知母9g
丹皮9 g
若火扰精室,迫精外溢,精关不固而致遗精、早泄者,可选加芡实15 g、莲须9 g、龙牡各30 g、金樱子15 g 等以固涩精关;
因肾气不足者加党参15 g、黄芪18 g、韭子9 g以补肾益气摄精;
热邪偏重,苔黄,精液内有浓球或白细胞,加蒲公英30 g、败酱草30 g以清热解毒;舌暗着乃血滞不畅,常加丹参15 g以养血活血;
溲黄不利者加白茅根30 g以凉血清热。
案1:张某,男,34岁,干部 初诊:x年 x月 x日
患者结婚后10年余未育,有前列腺炎病史,经治好转,现略有早泄,小便时灼热,腰痛,舌红,苔黄红,脉弦软(74次/分)平时嗜好烟酒。查精液液化时间正常,白细胞0~4/HP,精虫活动力50%。
诊断:①精虫动力差;②原发性不育症。
治则:滋养肾阴(精)。清泻相火,佐以益气固精。
方药:知柏地黄丸合五子丸加味:
龙骨30克,牡蛎30克,黄柏9克,熟地15克,山苵萸12克
山药15克,泽泻9克,覆盆子9克,车前子9克,茯苓9克
莬丝子15克,五味子9克,丹皮9克,枸杞子15克,黄芪18克
党参15克,韭菜子9克,知母9克,金樱子15克,芡实9克
白茅根15克。
以上药出治疗4月余,戒烟酒。药后精神尚好,已无腰痛、早泄。小便时灼热,舌红苔黄,脉弦软(78次/分)。x年x月x日精液复查:精子成活率80%浓球少许或(+)。继以滋肾养阴(精)、清热降火为治,守知柏地黄丸合五子丸,加蒲公英30g、败酱草30g、丹参15g、韭子15g,核桃仁15g、白茅根30g。巩固疗效,再服药1月有余。
x年x月x日随访,其爱人喜孕。
按语:此乃湿热病后余热未净,久病及肾,加之房事所伤,阴精耗损,阴亏火旺,烟酒过度灼伤阴精,以致相火妄动,虚热内扰,精室受损,精化不良。精亏则肾气不足,又摄精无力,以致射精不能自约,提前而出。方用知柏地黄丸清相火补肾水,合五子丸补肾益精。又因肾气不固,精失固涩,故加黄芪、党参以益气固精,加韭子、龙骨、牡蛎、金樱子、芡实涩精止早泄,白茅根清邪热。药后诸症减轻,肾精渐充,热邪未净,故用蒲公英、败酱草清邪热,茅根用量加倍以助药力,核桃仁补肾生精,合之丹参,清、补、通三者进而疗效益增。用药4月,药到病除,其妻喜孕。
2. 补 肾 生 精
腰疼痛或腰膝酸软,精神疲乏,头晕耳鸣,记忆力减退,发落目昏,面色不华,或遗精早泄,或婚后多年不育,有的则毫无症状,舌红或淡红,体胖大,苔灰或薄黄,或少苔,脉沉软弱,或细软,或弦软。精液量少,或量多而稀薄。查精液常规:或数目偏低,活动力差,或精子稀少,或无精虫,或不液化,或液化差。此乃肾精亏虚所致,宜补肾添精,常用六昧地黄丸合五子丸治疗。
六味地黄丸方药组成:
熟地18克,山药15克,山萸9克,云苓9克,泽泻9克,丹皮9克。
(将50克白糖放入麦麸里炒黄后,加入生泽泻合炒至它变黄)。
偏于肾阳虚,阳痿射精无力者加阳起石30g、淫羊藿15g、巴戟天15g、肉苁蓉15g,以温补肾阳;肾精亏虚,精关不固,去车前子、泽泻,合金锁固精丸,加金樱子15g,以补肾涩精。
舌暗,液化时间长,加丹参15g,桃仁9g,红花9g,以活血化瘀;
气虚者加党参15g、黄芪18g,以辅助肾气。
案2:舒某,男,28岁,病历号2135.初诊:x年x月x日。
患者继发2年余未育,女方月经周期正常,为5~6/28~30天,量中等,无痛经。通液检查示“通畅”。男方倦怠,疲乏,思睡,腰酸痛,舌暗红,苔灰,脉弦软(74次/分)。近期查精液:计数34×10(9次方)/L,活动率30%,液化较差.
诊断:①精少症②继发性不育症.
处方:六味地黄丸合五子丸加味:
仙灵脾15克,山药15克,山萸9克,车前子9克,莬丝子30克
泽泻9克,丹皮15克,枸杞15克,熟地18克,五味子9克
覆盆子9克,丹参15克,云苓9克。8剂水煎服。
二诊x年x月x日.药后腰痛减,精神增强,略感疲倦,舌红,苔薄黄,脉弦软(80次/分),守上方加肉苁蓉12g,8剂,浓煎服。x年x月x日精液复查已在正常范围,不久爱人怀孕。
按语:此乃肾精匮乏,阳气不足之症。患者倦、疲乏、思睡系气虚不足之故。肾阳不足,无以肾髓化精,故腰酸痛精少,精活动之力不足。药用六味地黄丸合五子丸补肾益髓生精,加仙灵脾补命门之火,鼓励肾阳使阴得阳生,阳得阴化。佐用丹参养血活血,在肾气的推动下,缓解稠度,缩短液化时间。此药用在此时意味深长,值得研究,瘀化后舌质由暗转红,诸症减轻。效不更方,加用肉苁蓉、楮实子补肾益精。药后精液复查正常,其妻怀孕。
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精神抑郁不振,胸怀不畅,喜叹息,胸胁疼痛,口苦咽干,睾丸胀痛,或阳痿早泄,甚至精聚不射,小便短黄,舌暗红,或瘀暗,苔黄或薄,脉弦或涩。精液常规检查可出现无精虫,或精虫稀少,或活动力差,精虫数目偏少,或精液中有脓球、白细胞,液化时间长等。此乃肝气郁滞,血不畅行,精室受阻而不充,精道不畅所致。宜疏肝活血,通利精窍。常用血府逐瘀汤。
案3:陈某,男,24岁,病历号2887初诊:x年x 月 x 日。
诊断:(1)精子动力异常;(2)原发不育
方药:血府逐瘀汤加减(15剂)
柴胡9克枳实9克赤芍15克甘草6克桃仁9克红花9克当归9克
枸杞15克川芎9克牛膝9克桔梗9克莬丝子15克生地9克
二诊复查精液属正常范围,不久其爱人受孕。
按语:此乃肝郁血瘀,精通不畅之症。足厥阴肝经布两胁,下绕阴器。今肝郁不舒而胸胁胀痛,肝横犯脾而纳食不佳,肝郁气滞,气滞血瘀,阴器之脉道不通,精关不利,故精液异常。然精液之化生又赖肾气之充养,故治宜疏肝化瘀,通利精窍,佐以补肾益精,方用血府逐瘀汤加莬丝子、枸杞补肾养精,药症相合,药后其爱人怀孕。
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小便短黄,阴嚢下坠,或有白色或黄色分泌物流出,双下肢软,周身困倦,胸闷,纳差,口干,欲饮,或有梦遗、寐差等症,嗜好烟酒、辛辣之味,舌暗红,苔灰黄或腻,脉沉软或弦软。精液检查见精液色黄,有脓细胞,或白细胞(+…+++),或液化时间长,活动力偏低,数目偏少,此乃湿热蕴结下焦,阻滞气机,气滞血瘀,湿热与瘀相合阻滞精道,损伤精室所致。宜清热利湿化瘀法。
前 列 腺 炎 方(16剂)
蒲公英30克,枸杞12克,炮甲9克,赤芍15克,石韦15克
败酱草30克,泽兰叶9克,红花9克,桃仁9克,丹参15克,
没药20克,王不留行24克。
案例4:吕某,男,25岁,病历号2101。婚后3年未育,有时腰痛,小便略坠痛,有早泄病史,余无不适。近期查精液常规:液化约1小时30分钟,活动力可,成活率72%脓球(+),计数63×10(9次方)/L,舌暗红,苔黄,脉弦软(78次/分)。
诊断:(1)前列腺炎;(2)精液液化不良;(3)原发性不育症
治则:清热利湿,活血化瘀通脉。
处方:前列腺炎方全方加白茅根15克,黄芪18克。
此后精液复查,脓球消失,液化时间正常,不久其爱人受孕。
按语:此乃湿热下注,瘀血阴络所致,湿热阻于腰府经脉而腰痛,湿热侵犯肾府,阻碍肾气之通利,久积成瘀,湿热瘀互结为患,肾之开阖失常则早泄,湿热侵入则精液异常,小腹坠痛系湿热下注使然,用前列腺炎方(验方)以清热利湿,活血化瘀通脉,加用茅根、黄芪、以清热利尿,益气以助药力,湿热得化,热毒得清,精室得畅,而其妻得孕。
总结:男性不育病因颇多,临床分以上四型进行论治,一般以辩证(尤重舌脉)辨病(着重检查结果)相结合进行治疗,有时重于证,有时侧重于病。如肾阴(精)亏损,火旺者,宜滋养肾精,清泄相火;若检查精液中有少许浓球或白细胞时,师谓邪热内侵,宜加清热解毒药。其肾精亏损,宜补益肾精,精亏常阳气不足,往往与补肾阳药相配,即阴得阳生,阳得阴助而精血化生无穷;若舌暗,液化时间长,有在补肾药中伍活血之味,使精血充足而流畅;若无症状,舌脉辩证最关键,精少而舌脉不足者,即施补益肾精法。精少,舌暗或瘀暗,苔黄,脉弦,并结合以往治疗史此乃血行不畅,精道受阻。宜疏肝化瘀,佐以生精之味。湿热者精液内有浓球(+~+++),液化时间长,舌暗红苔黄或厚腻,才能湿热淤阻无疑,宜清热利湿活血。此证病具全,若舌脉无明显变异,惟据检查结果,仍以上法治疗,此重于辨病也。总之四型在治疗之中相互间有一定的联系,只要抓住主要矛盾,把握好争辩相结合的治疗方法,临床上就能达到预期的效果。
四型之中,以肾精不足,阴(精)虚火旺,肾精亏损者为多见。治男性不育以肾虚为多(重在肾),其六味地黄丸合五子方(六五合方)、知柏地黄丸合五子丸,试用频率最高。同时说明肾脏精气的胜衰对男性的生殖机能有着重要影响,现在医学也证明,补肾类药具有雄性激素及助性腺激素样作用,能提高精子的数量和活动力。
故吾师强调房事有度,宜戒烟酒,生活有规律,调畅情志,加强营养以保持精气溢盛,气血流畅,对孕育亦有较重要。
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