五 不 育 的 辩 证 论 治 及 典 型 病 案 分 析
1．滋 阴 清 火 养 精
常见腰膝酸软，或腰酸痛，遗精，早泄，头昏，口干，咽部不适，小便短黄，或灼热，大便干结，或性欲偏强。舌红，苔黄或少苔，脉弦软或细数。查精液常规：活动力偏低或不良，数目减少，或有少许细胞（或白细胞）。此宜滋补肾阴（精），清泄相火，常用知柏地黄丸合五子丸论治。
金 肾 丸 歌 决（治 肾 祖 方）
金匮肾气治肾虚，
丹皮苓泽加附桂，
济生加入车牛膝，
钱氏六味去附桂，
六味再加五味麦，
更有知柏与杞菊，
知柏地黄丸方药组成：
知母9g
丹皮9 g
若火扰精室，迫精外溢，精关不固而致遗精、早泄者，可选加芡实15 g、莲须9 g、龙牡各30 g、金樱子15 g 等以固涩精关；
因肾气不足者加党参15 g、黄芪18 g、韭子9 g以补肾益气摄精；
热邪偏重，苔黄，精液内有浓球或白细胞，加蒲公英30 g、败酱草30 g以清热解毒；舌暗着乃血滞不畅，常加丹参15 g以养血活血；
溲黄不利者加白茅根30 g以凉血清热。
案1：张某，男，34岁，干部 初诊：x年 x月 x日
患者结婚后10年余未育，有前列腺炎病史，经治好转，现略有早泄，小便时灼热，腰痛，舌红，苔黄红，脉弦软（74次/分）平时嗜好烟酒。查精液液化时间正常，白细胞0~4/HP，精虫活动力50%。
诊断：①精虫动力差;②原发性不育症。
治则：滋养肾阴（精）。清泻相火，佐以益气固精。
方药：知柏地黄丸合五子丸加味：
龙骨30克，牡蛎30克，黄柏9克，熟地15克，山苵萸12克
山药15克，泽泻9克，覆盆子9克，车前子9克，茯苓9克
莬丝子15克，五味子9克，丹皮9克，枸杞子15克，黄芪18克
党参15克，韭菜子9克，知母9克，金樱子15克，芡实9克
白茅根15克。
以上药出治疗4月余，戒烟酒。药后精神尚好，已无腰痛、早泄。小便时灼热，舌红苔黄，脉弦软（78次/分）。x年x月x日精液复查：精子成活率80%浓球少许或（+）。继以滋肾养阴（精）、清热降火为治，守知柏地黄丸合五子丸，加蒲公英30g、败酱草30g、丹参15g、韭子15g，核桃仁15g、白茅根30g。巩固疗效，再服药1月有余。
x年x月x日随访，其爱人喜孕。
按语：此乃湿热病后余热未净，久病及肾，加之房事所伤，阴精耗损，阴亏火旺，烟酒过度灼伤阴精，以致相火妄动，虚热内扰，精室受损，精化不良。精亏则肾气不足，又摄精无力，以致射精不能自约，提前而出。方用知柏地黄丸清相火补肾水，合五子丸补肾益精。又因肾气不固，精失固涩，故加黄芪、党参以益气固精，加韭子、龙骨、牡蛎、金樱子、芡实涩精止早泄，白茅根清邪热。药后诸症减轻，肾精渐充，热邪未净，故用蒲公英、败酱草清邪热，茅根用量加倍以助药力，核桃仁补肾生精，合之丹参，清、补、通三者进而疗效益增。用药4月，药到病除，其妻喜孕。
2. 补 肾 生 精
腰疼痛或腰膝酸软，精神疲乏，头晕耳鸣，记忆力减退，发落目昏，面色不华，或遗精早泄，或婚后多年不育，有的则毫无症状，舌红或淡红，体胖大，苔灰或薄黄，或少苔，脉沉软弱，或细软，或弦软。精液量少，或量多而稀薄。查精液常规：或数目偏低，活动力差，或精子稀少，或无精虫，或不液化，或液化差。此乃肾精亏虚所致，宜补肾添精，常用六昧地黄丸合五子丸治疗。
六味地黄丸方药组成：
熟地18克，山药15克，山萸9克，云苓9克，泽泻9克，丹皮9克。
（将50克白糖放入麦麸里炒黄后，加入生泽泻合炒至它变黄）。
偏于肾阳虚，阳痿射精无力者加阳起石30g、淫羊藿15g、巴戟天15g、肉苁蓉15g，以温补肾阳;肾精亏虚，精关不固，去车前子、泽泻，合金锁固精丸，加金樱子15g，以补肾涩精。
舌暗，液化时间长，加丹参15g,桃仁9g，红花9g，以活血化瘀；
气虚者加党参15g、黄芪18g,以辅助肾气。
案2：舒某，男，28岁，病历号2135.初诊：x年x月x日。
患者继发2年余未育，女方月经周期正常，为5~6/28~30天，量中等，无痛经。通液检查示“通畅”。男方倦怠，疲乏，思睡，腰酸痛，舌暗红，苔灰，脉弦软（74次/分）。近期查精液：计数34×10(9次方)/L,活动率30%,液化较差.
诊断:①精少症②继发性不育症.
处方:六味地黄丸合五子丸加味:
仙灵脾15克，山药15克，山萸9克，车前子9克，莬丝子30克
泽泻9克，丹皮15克，枸杞15克，熟地18克，五味子9克
覆盆子9克，丹参15克，云苓9克。8剂水煎服。
二诊x年x月x日.药后腰痛减,精神增强,略感疲倦,舌红,苔薄黄,脉弦软(80次/分),守上方加肉苁蓉12g，8剂，浓煎服。x年x月x日精液复查已在正常范围，不久爱人怀孕。
按语：此乃肾精匮乏，阳气不足之症。患者倦、疲乏、思睡系气虚不足之故。肾阳不足，无以肾髓化精，故腰酸痛精少，精活动之力不足。药用六味地黄丸合五子丸补肾益髓生精，加仙灵脾补命门之火，鼓励肾阳使阴得阳生，阳得阴化。佐用丹参养血活血，在肾气的推动下，缓解稠度，缩短液化时间。此药用在此时意味深长，值得研究，瘀化后舌质由暗转红，诸症减轻。效不更方，加用肉苁蓉、楮实子补肾益精。药后精液复查正常，其妻怀孕。
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精神抑郁不振，胸怀不畅，喜叹息，胸胁疼痛，口苦咽干，睾丸胀痛，或阳痿早泄，甚至精聚不射，小便短黄，舌暗红，或瘀暗，苔黄或薄，脉弦或涩。精液常规检查可出现无精虫，或精虫稀少，或活动力差，精虫数目偏少，或精液中有脓球、白细胞，液化时间长等。此乃肝气郁滞，血不畅行，精室受阻而不充，精道不畅所致。宜疏肝活血，通利精窍。常用血府逐瘀汤。
案3：陈某，男，24岁，病历号2887初诊：x年x 月 x 日。
诊断：（1）精子动力异常；（2）原发不育
方药：血府逐瘀汤加减（15剂）
柴胡9克枳实9克赤芍15克甘草6克桃仁9克红花9克当归9克
枸杞15克川芎9克牛膝9克桔梗9克莬丝子15克生地9克
二诊复查精液属正常范围，不久其爱人受孕。
按语：此乃肝郁血瘀，精通不畅之症。足厥阴肝经布两胁，下绕阴器。今肝郁不舒而胸胁胀痛，肝横犯脾而纳食不佳，肝郁气滞，气滞血瘀，阴器之脉道不通，精关不利，故精液异常。然精液之化生又赖肾气之充养，故治宜疏肝化瘀，通利精窍，佐以补肾益精，方用血府逐瘀汤加莬丝子、枸杞补肾养精，药症相合，药后其爱人怀孕。
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小便短黄，阴嚢下坠，或有白色或黄色分泌物流出，双下肢软，周身困倦，胸闷，纳差，口干，欲饮，或有梦遗、寐差等症，嗜好烟酒、辛辣之味，舌暗红，苔灰黄或腻，脉沉软或弦软。精液检查见精液色黄，有脓细胞，或白细胞（+…+++），或液化时间长，活动力偏低，数目偏少，此乃湿热蕴结下焦，阻滞气机，气滞血瘀，湿热与瘀相合阻滞精道，损伤精室所致。宜清热利湿化瘀法。
前 列 腺 炎 方（16剂）
蒲公英30克，枸杞12克，炮甲9克，赤芍15克，石韦15克
败酱草30克，泽兰叶9克，红花9克，桃仁9克，丹参15克，
没药20克，王不留行24克。
案例4：吕某，男，25岁，病历号2101。婚后3年未育，有时腰痛，小便略坠痛，有早泄病史，余无不适。近期查精液常规：液化约1小时30分钟，活动力可，成活率72%脓球（+），计数63×10(9次方)/L,舌暗红，苔黄，脉弦软（78次/分）。
诊断:(1)前列腺炎；（2）精液液化不良；（3）原发性不育症
治则：清热利湿，活血化瘀通脉。
处方：前列腺炎方全方加白茅根15克，黄芪18克。
此后精液复查，脓球消失，液化时间正常，不久其爱人受孕。
按语：此乃湿热下注，瘀血阴络所致，湿热阻于腰府经脉而腰痛，湿热侵犯肾府，阻碍肾气之通利，久积成瘀，湿热瘀互结为患，肾之开阖失常则早泄，湿热侵入则精液异常，小腹坠痛系湿热下注使然，用前列腺炎方（验方）以清热利湿，活血化瘀通脉，加用茅根、黄芪、以清热利尿，益气以助药力，湿热得化，热毒得清，精室得畅，而其妻得孕。
总结：男性不育病因颇多，临床分以上四型进行论治，一般以辩证（尤重舌脉）辨病（着重检查结果）相结合进行治疗，有时重于证，有时侧重于病。如肾阴（精）亏损，火旺者，宜滋养肾精，清泄相火；若检查精液中有少许浓球或白细胞时，师谓邪热内侵，宜加清热解毒药。其肾精亏损，宜补益肾精，精亏常阳气不足，往往与补肾阳药相配，即阴得阳生，阳得阴助而精血化生无穷；若舌暗，液化时间长，有在补肾药中伍活血之味，使精血充足而流畅；若无症状，舌脉辩证最关键，精少而舌脉不足者，即施补益肾精法。精少，舌暗或瘀暗，苔黄，脉弦，并结合以往治疗史此乃血行不畅，精道受阻。宜疏肝化瘀，佐以生精之味。湿热者精液内有浓球（+~+++），液化时间长，舌暗红苔黄或厚腻，才能湿热淤阻无疑，宜清热利湿活血。此证病具全，若舌脉无明显变异，惟据检查结果，仍以上法治疗，此重于辨病也。总之四型在治疗之中相互间有一定的联系，只要抓住主要矛盾，把握好争辩相结合的治疗方法，临床上就能达到预期的效果。
四型之中，以肾精不足，阴（精）虚火旺，肾精亏损者为多见。治男性不育以肾虚为多（重在肾），其六味地黄丸合五子方（六五合方）、知柏地黄丸合五子丸，试用频率最高。同时说明肾脏精气的胜衰对男性的生殖机能有着重要影响，现在医学也证明，补肾类药具有雄性激素及助性腺激素样作用，能提高精子的数量和活动力。
故吾师强调房事有度，宜戒烟酒，生活有规律，调畅情志，加强营养以保持精气溢盛，气血流畅，对孕育亦有较重要。
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