53.小便时疼 20080415
张*,男。年逾弱冠。诉小便黄浊时疼,溺后亦疼,曾点滴处理乏效,迄十余日。
询饮正,饮多则溲多,阴囊潮湿,身倦,大便正。其面白而形瘦,唇红,舌胖微红胎白腻,脉右弦,左小弦滑。
处方:
生黄芪15 当归10 赤芍12 甘草5
石韦10 萹蓄15 云苓10 公英10
九地12 竹叶引,二剂。
二诊:20080418 服上药溺疼大减。
现身倦,服药后大便干燥,近日牙龈隐痛。舌胖红赤胎薄白腻,脉右弦左洪(P=80)
处方:
生黄芪15 当归10 赤芍12 甘草5
石韦10 桑白皮12 云苓10 公英10
九地15 竹叶引,二剂。
三诊:20080422 大便正,身倦,小便前有少量黏液,会阴发痒。面白形瘦,颊红唇红。舌微红有齿痕,胎白 腻,脉右小弦微紧,左小弦软。
处方:
生黄芪15 萆薢10 赤芍15 甘草5
女贞子20 元参15 云苓10 公英10
九地15 竹叶引,二剂。
四诊:20080426 小便时微不适,开始仍有少量黏液,饮多则溺频。面颊颈前嫩红。甘温、甘寒合并,益气养荣法宜之。
处方:
生黄芪15 生地15 白芍15 甘草5
女贞子30 黄柏10 知母10 公英10
九地15 竹叶引,二剂。
五诊:20080501 小便有混浊,阴囊潮湿,大便干燥2-3日1行,饮则溺。
处方:
生黄芪30 知母10 赤芍15 甘草5
女贞子30 黄柏10 金钱草15 公英10
滑石10(分2次冲服) 竹叶引,三剂。
六诊:20080507 阴囊潮湿大减,尿道口及阴囊稍痒,小便前尿道口有黏液,阴茎内纵疼,溺频。仍颊红,余同前。
处方:
生芪15 党参10 赤芍15 甘草5
白术10 当归10 女贞子30 薏米20
虎杖10 泽兰10 竹叶引,三剂。
七诊:20080513 颊红减,大便干燥2日1行,舌淡红胎白腻,脉小略弦,右小弦。
处方:
生芪15 九地15 元参12 甘草5
赤芍15 当归10 女贞子30 黄柏10
知母10 滑石15(分2次冲服) 竹叶引,三剂。
评析:
《灵枢·口问篇》云:“中气不足,溲便为之变。”中气者,中焦脾胃之气也.脾胃为后天之本,主运化,乃气血生化之源,又为人体气机升降之枢纽.二便之正常排泄,赖中气为之转输,中气不足可出现二便有异。《景岳全书》亦指出:“淋证初起虽多因于热,但凡治之及病情变化各异,又可转为寒、热、虚等不同证型,从而倡导“凡热者宜清,涩者宜利,下陷者宜升提,虚者宜补,阳气不固者宜温补命门”之治则。
淋之名称,始见于《素问·六元正纪大论》称本病为“淋”、“淋閟”。《金匮要略》称其为“淋秘”,“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”。华佗《中藏经》首开淋证分类之先河,提出冷、劳、膏、气、砂、虚、实、热淋八种,而历代医家多以热淋日久可引发诸淋之侯。《金匮翼.诸淋》尤在泾亦言:“初则热淋、血淋,久则煎熬水液,稠浊如膏如砂如石也。” 故热淋其病机为湿热毒邪客于膀胱,气化失司,水道不利,盖火性急迫,故溲频而急;湿热壅盛,气机失宣,故尿难涩;湿热蕴蒸,灼热刺痛,故尿黄赤。
其人述小便黄浊时疼,小水后亦疼,淋、阴虚之证初备,然观之形瘦而面白、舌胖而淡,细察则更得饮多则小便频,阴囊潮湿、身倦、左脉负于右脉,故脾土气虚、清阳下陷之侯已可知也。
方用黄芪味甘微温入脾肺经,补中益气、升阳举陷而故为君药。张介宾曰:“黄芪味甘气平,气味俱轻,升多降少,阳中微阴。生者微凉,可治痈疽;蜜炙性温,能补虚损。因其味轻,故专于气分而达表,所以能补元阳、充腠理、治劳伤、长肌肉。气虚而难汗者可发,表疏而多汗者可止。其所以止血崩血淋者,以气固而血自止也。”
又承淋沥涩痛之专方五淋散之意,驱茯苓渗湿清水府为通淋之主药,合当归、赤芍滋肝肾,以安下焦之气而五脏阴复,以九地壮水滋阴,石韦通淋、涤小肠之结热。《滇南本草》载:“石韦止玉茎痛。”蒲公英、萹蓄二物性寒而味苦入水经化热毒以利尿通淋。张寿颐有言:“萹蓄,《本经》、《别录》皆以却除湿热为治。浸淫疥疮,疽痔,阴蚀,三虫,皆湿热为病也。后人以其泄化湿热,故并治溲涩淋浊。濒湖以治黄疸、霍乱,皆即清热利湿之功用。然亦惟湿阻热结为宜,而气虚之病,皆非其治。若湿热疮疡,浸淫痛痒,红肿四溢,脓水淋漓等证,尤其专职。”竹叶清膈上之热以快水道,着生草泻火以缓茎中之痛,调中焦之气,而阴阳分清。则太阳之气自化,而膀胱之水洁矣。 如此热结顿开,则膀胱无不化之气,而水府无不清之液,何患淋沥不愈邪?
续诊证大减而佐知母、桑白皮之类清金以制木,一则以束芪温热之性,二则黄芪非但只能补气,且亦可滋阴,配知母生津润燥,二者配合,有阳升阴应,云行雨施之妙也。再有若寒湿内滞,脾弱不能健运,而郁遏成黄,白术、云苓之辈健脾元以燥湿行水,使湿化寒消,则小便清利,而腹满无不退,疼痛无不除,何阴黄之足虑哉?
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