53.小便时疼 20080415
张*，男。年逾弱冠。诉小便黄浊时疼，溺后亦疼，曾点滴处理乏效，迄十余日。
询饮正，饮多则溲多，阴囊潮湿，身倦，大便正。其面白而形瘦，唇红，舌胖微红胎白腻，脉右弦，左小弦滑。
处方：
生黄芪15 当归10 赤芍12 甘草5
石韦10 萹蓄15 云苓10 公英10
九地12 竹叶引，二剂。
二诊：20080418 服上药溺疼大减。
现身倦，服药后大便干燥，近日牙龈隐痛。舌胖红赤胎薄白腻，脉右弦左洪（P=80）
处方：
生黄芪15 当归10 赤芍12 甘草5
石韦10 桑白皮12 云苓10 公英10
九地15 竹叶引，二剂。
三诊：20080422 大便正，身倦，小便前有少量黏液，会阴发痒。面白形瘦，颊红唇红。舌微红有齿痕，胎白 腻，脉右小弦微紧，左小弦软。
处方：
生黄芪15 萆薢10 赤芍15 甘草5
女贞子20 元参15 云苓10 公英10
九地15 竹叶引，二剂。
四诊：20080426 小便时微不适，开始仍有少量黏液，饮多则溺频。面颊颈前嫩红。甘温、甘寒合并，益气养荣法宜之。
处方：
生黄芪15 生地15 白芍15 甘草5
女贞子30 黄柏10 知母10 公英10
九地15 竹叶引，二剂。
五诊：20080501 小便有混浊，阴囊潮湿，大便干燥2-3日1行，饮则溺。
处方：
生黄芪30 知母10 赤芍15 甘草5
女贞子30 黄柏10 金钱草15 公英10
滑石10（分2次冲服） 竹叶引，三剂。
六诊：20080507 阴囊潮湿大减，尿道口及阴囊稍痒，小便前尿道口有黏液，阴茎内纵疼，溺频。仍颊红，余同前。
处方：
生芪15 党参10 赤芍15 甘草5
白术10 当归10 女贞子30 薏米20
虎杖10 泽兰10 竹叶引，三剂。
七诊：20080513 颊红减，大便干燥2日1行，舌淡红胎白腻，脉小略弦，右小弦。
处方：
生芪15 九地15 元参12 甘草5
赤芍15 当归10 女贞子30 黄柏10
知母10 滑石15（分2次冲服） 竹叶引，三剂。
评析：
《灵枢·口问篇》云:“中气不足,溲便为之变。”中气者,中焦脾胃之气也.脾胃为后天之本,主运化,乃气血生化之源,又为人体气机升降之枢纽.二便之正常排泄,赖中气为之转输,中气不足可出现二便有异。《景岳全书》亦指出：“淋证初起虽多因于热，但凡治之及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”之治则。
淋之名称，始见于《素问·六元正纪大论》称本病为“淋”、“淋閟”。《金匮要略》称其为“淋秘”，“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。华佗《中藏经》首开淋证分类之先河，提出冷、劳、膏、气、砂、虚、实、热淋八种，而历代医家多以热淋日久可引发诸淋之侯。《金匮翼.诸淋》尤在泾亦言:“初则热淋、血淋,久则煎熬水液,稠浊如膏如砂如石也。” 故热淋其病机为湿热毒邪客于膀胱，气化失司，水道不利，盖火性急迫，故溲频而急；湿热壅盛，气机失宣，故尿难涩；湿热蕴蒸，灼热刺痛，故尿黄赤。
其人述小便黄浊时疼，小水后亦疼，淋、阴虚之证初备，然观之形瘦而面白、舌胖而淡，细察则更得饮多则小便频，阴囊潮湿、身倦、左脉负于右脉，故脾土气虚、清阳下陷之侯已可知也。
方用黄芪味甘微温入脾肺经，补中益气、升阳举陷而故为君药。张介宾曰：“黄芪味甘气平，气味俱轻，升多降少，阳中微阴。生者微凉，可治痈疽；蜜炙性温，能补虚损。因其味轻，故专于气分而达表，所以能补元阳、充腠理、治劳伤、长肌肉。气虚而难汗者可发，表疏而多汗者可止。其所以止血崩血淋者，以气固而血自止也。”
又承淋沥涩痛之专方五淋散之意，驱茯苓渗湿清水府为通淋之主药，合当归、赤芍滋肝肾，以安下焦之气而五脏阴复，以九地壮水滋阴，石韦通淋、涤小肠之结热。《滇南本草》载：“石韦止玉茎痛。”蒲公英、萹蓄二物性寒而味苦入水经化热毒以利尿通淋。张寿颐有言：“萹蓄，《本经》、《别录》皆以却除湿热为治。浸淫疥疮，疽痔，阴蚀，三虫，皆湿热为病也。后人以其泄化湿热，故并治溲涩淋浊。濒湖以治黄疸、霍乱，皆即清热利湿之功用。然亦惟湿阻热结为宜，而气虚之病，皆非其治。若湿热疮疡，浸淫痛痒，红肿四溢，脓水淋漓等证，尤其专职。”竹叶清膈上之热以快水道，着生草泻火以缓茎中之痛，调中焦之气，而阴阳分清。则太阳之气自化，而膀胱之水洁矣。 如此热结顿开，则膀胱无不化之气，而水府无不清之液，何患淋沥不愈邪？
续诊证大减而佐知母、桑白皮之类清金以制木，一则以束芪温热之性，二则黄芪非但只能补气，且亦可滋阴，配知母生津润燥，二者配合，有阳升阴应，云行雨施之妙也。再有若寒湿内滞，脾弱不能健运，而郁遏成黄，白术、云苓之辈健脾元以燥湿行水，使湿化寒消，则小便清利，而腹满无不退，疼痛无不除，何阴黄之足虑哉？
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