呕家本渴。这个呕家，就是经常反胃呕吐的人。为什么人会呕吐呢？一般有两
种原因，一是胃中有热会呕吐，一是胃中太寒也会呕吐。那么现在的呕是热呕
还是寒呕呢？寒呕是厥阴证的表现，本篇还没涉及到厥阴证，所以这里是热呕。
热则生痰，此时胃中会有痰饮积聚的。按常理来说，病人呕吐时，由于胃脘强
烈痉孪运动，就会产生大量的热，会伤胃津，病人会有口渴感的。可是呢，现
在病人却没有口渴感，这是怎么回事呢？有待于进一步观察分析，肯定是会有
原因的。渴者为欲解。这是张仲景在分析病理了，如果病人呕吐之后有口渴感，
说明胃中很清利，能够吸收水分，不渴是因为胃中有痰饮，胃中不能吸收，胃
气不下行了，停滞了。如果病人有了口渴感，也就说明胃气下行，痰饮己退，
那么他的呕逆证就会逐步好转的。今反不渴，心下有支饮故也。这里同样是在
分析病理，现在病人呕吐过后没有口渴感，根据张仲景的临床经验，这个病人
是心下有支饮。心下，指的是横膈膜和胃脘，这个地方有痰饮了，支饮，指的
是肺中有痰饮。根据我们前面刚讲过的，胃中有热痰，肺中也会有的，肺胃相
因的关系。小半夏汤主之。这个小半夏汤，主要是能消胃中痰饮痞结，胃脘结
硬，同时它对肺中痰饮一样有效，它不只是能消某一处痞结，中医观点其实是
整体性的，肝中痰饮它一样能散能消。半夏，味辛性燥，辛能发散开结，燥能
增强其开结之势。半夏在临床上能化痰散结利水，主治胃脘坚硬呕逆，胸胀咳
喘，多汗，中湿头晕等。由于半夏质地坚硬，有效成份不易被溶出，所以煎煮
需要较长时间，本方用法是七升水煮取一升半，说明是要久煎的。另外配伍生
姜，这两味是常用药对，因为半夏开结豁痰之力强，对胃脘会产生伤害作用，
而生姜能活血行气利湿，对受伤的胃脘有修复作用，所以，用半夏时一定要配
伍生姜。
这一条，讲的是胃中有痰饮痞结兼肺中支饮的治法，这个证状往往是胃癌的前
期证状。本方同时可治咽喉肿节疼痛。
《金匮要略》第十二篇第 29 条:腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸
主之。
防己椒目葶苈大黄丸方:防己，椒目，葶苈（熬），大黄各一两。
腹满。为什么会腹满呢？阳明证发热汗出腹满，现在不发热不汗出，不属阳明
证。现在的腹满是痰饮病，无寒热的，不发热，也说明没有胃肠炎，只是痰饮
问题，胃肠中有风寒积聚。口干舌燥。正常的痰饮病人一般会口干舌燥，因为
五脏虚寒是本病的根本，病人津血不足，津液不足就会口干舌燥。此肠间有水
气。医生再仔细诊断一下，病人肠间有水鸣声，沥沥水声，这是肠道外面的水
在往肠道里面渗，才会有此声响，说明肠子外面也有水了，这就太严重了，己
经腹满了，要尽快解决，用己椒苈黄丸来治疗。防己，功效专于宣通人体经络
孔窍，通利小便而消水肿。椒目，就是花椒，味苦辛，性寒，有下行利水之功，
临床主要用于水肿胀满，痰饮咳喘，小便不利。葶苈，破坚开结逐痰饮，通调
水道。大黄解毒涤荡胃肠，使肠中痰浊尽快排出。本条讲述的是腹中肠间水饮
积聚的证治。多味利水排浊中药联合应用，从大便，从小便，排出痰饮。
今天就学习到这里，再见。
杨大夫《金匮要略》第六十讲（十枣汤、小青龙汤，
桂苓五味甘草汤）
朋友们晚上好，现在我们继续学习《金匮要略》。
昨天讲五苓散，茯苓汤，五苓散我们讲过很多遍了，茯苓汤刚接触，这个是消
胀除满理气开胃的方子，中医的理气方法很重要啊，治心脏病，胃病，肝病，
都要用到理气法。这个十二篇，痰饮咳嗽，痰饮病的来历和治法，都学习完了，
病在何处，用什么方法，讲的都很具体全面，为中医临床实践提供了理法依据。
目前中医临床上咳喘病，水肿病（尿毒证），各种肿瘤和癌证，都属于痰饮病。
所以，本篇的内容很重要，实际上就是一个疑难病的专论。大家应该把本篇理
法熟记于心，以后都能用得上的。
《金匮要略》第十二篇第 32 条:咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。
咳家。现在呢，开始讲述由于病人有痰饮，会引起肺中堵寒而咳嗽，所以就要
专门来讲一下咳嗽这个病了。咳家，就是长期咳嗽的病人。其脉弦。这个弦脉
是少阳证的脉，说明肝脏有热，发炎了，肿大了，里面有痰饮。这里就是说，
凡是长期咳嗽的人，肯定是有肝病的，肝功不好，不能产生足够的胆汁，饮食
不能被胆汁消化，造成津血化生来源不足，津血不足，正气弱，身体寒，寒则
生饮。为有水。这个发生水饮病的根本原因在于肝脏功能不正常，肝中有了痰
饮了，所以，就要用十枣汤来解决肝中痰饮（悬饮），这就是说，肺病源于肝
病。
十枣汤由甘遂，芫花，大戟三味药组成，各占等分，研粉，每次用量 3.5 一
4.5 克，用大枣煮的水冲服，早上服，一天只服一次，服后会有肚子痛，过后
会有大小便泻下，痰饮可以被排出来。那么，临床上是不是有久咳的病人一定
要用十枣汤来治疗呢？不是的。张仲景只是告诉我们，咳喘病的发病根源来自
中焦消化系统，要从中焦来治，如果病人确有肝脏肿大，这时才可以考虑用十
枣汤，不是很严重的，可以用其它药物来解决。毕竞，十枣汤很猛的。我们也
可以用三棱，川楝子，牡蛎，法半夏，陈皮，浙贝母，这些药也可以。本条重
点说明的是，肺病从肝论治。
《金匮要略》第十二篇第 33 条:夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一
百日或一岁，宜十枣汤。
夫有支饮家。就是凡是有支饮病的长期病患者，支饮就是肺中会痰饮，会有咳
嗽病，严重时会哮喘，就是通常西医所说的支气管炎患者，咳喘病。咳烦，胸
中痛者。病人白天晚上都咳嗽，长期不好，咳嗽的心烦，一咳嗽就会从胁下到
心口窝都牵扯的疼痛。不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。尽管咳嗽长期不
好，只要病人不突然死亡，哪怕咳了三个月也好，一年也好，凡是久咳的病人，
都可以用十枣汤来治疗。十枣汤是针对肝脏中有痰饮来用的。这一条再一次强
调，咳喘病人，久治不愈，应该从肝论治，肯定会有良效的。
《金匮要略》第十二篇第 34 条:久咳数岁，其脉弱者，可治。实大数者，死。
其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
久咳数岁。就是长期咳嗽多年不愈的病人。其脉弱者，可治。凡是长期咳嗽的
病人，他的脉跳力量都是很弱的，津血不足才会得咳嗽病，但不会有生命危险
的。虚证，是不会死人的。实大数者，死。如果病人脉象出现实，大，数，这
三种脉象，说明病人在发高烧。本来身体津血不足，再一发高烧，耗伤津血，
那就很危险了，很容易发生病危的证候的。也就是说，人有虚证不要紧，就怕
实证。临床上的病人大多是虚实并病，所以中医常说，虚实并病，去实为先。
虚证有什么表现呢？病人会全身无力，感觉寒气重，怕冷。那么医生面对怕冷
的病人，是不是可以开热药呢？一般是不可以的，要去实为先，等实证解决之
后再来解决虚证的问题，不可操之过急，治病是不可以求快的，欲速则不达。
其脉虚者必苦冒。凡是脉博跳动无力的病人，说明津血不足，自然就会脑供血
不足，就会有眩晕感的。其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。凡是有眩晕证
的病人，他肯定也会有上焦心肺及胸中痰饮的，因为气血不足，就会出现水饮，
水津循环不畅造成的，治疗晕眩证的方法，应该按痰饮病来治。
这一条讲的是咳喘病，眩晕证，痰饮病，临床上往往是三证同时并存的，都是
由于身体津血不足造成的，眩晕证，属疑难病，应该按痰饮病来治疗。
《金匮要略》第十二篇第 35 条:咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。
这个病人长期咳嗽，又没有发烧，也没说有浓痰吐出，只是干咳，这说明肺中
有水饮的原因，病人咳嗽很严重了，不能躺卧休息了，可以用小青龙汤把体内
水饮通过小便排出去，就可以了。小青龙汤由麻黄，芍药，五味子，干姜，甘
草，细辛，桂枝，半夏组成。这是一个温阳利水的方子。麻黄能开通腠理，疏
通水道，芍药养肝，桂枝强心，五味子养阴敛五脏元气，干姜，甘草，细辛，
温肺消饮，半夏化痰散结。本方麻黄，细辛，半夏，都有利水作用。本方还是
一个温阳利水消痰的方子，同时兼顾养阴。这一条说的什么意思呢？咳喘病的
治法，升阳，温肺，利水，化痰，养阴 ，这是治疗方法和原则。在这个原则
框架内，用药可以自由选择，不是非要照搬原方。
《金匮要略》第十二篇第 36 条:青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手
足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便
难，时复冒者，与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。
桂苓五味甘草汤方:茯苓四两，桂枝四两（去皮），甘草（炙）三两，五味子
半升。
青龙汤下已，多唾口燥。现在是紧接上一条文治咳嗽用小青龙汤，病人喝药后
水饮被从小便利出去了，咳嗽好转了，但是呢，病人并没有完全好，并且出现
了别的证状了，口中唾液却多了，往外吐口水，还有口舌干燥。为什么会这样
呢？这个小青龙汤能利水，但同时也能利人体津液，肺中津液不足，不能下行
布散全身，上逆回流入口了，说明肺气更加不足了，肺津不足，尽管会流口水，
但口中却干燥。这是因为肺津不能正常循环造成的。病人出现这些证状，那么
脉象会是什么样的呢？病人吐口水，又口干，他的脉象会是寸脉沉，尺脉微，
说明气血阴阳都不足呀。手足厥逆，就是手脚冰冷麻木酸沉，这也是气血不足
所表现出来的证状。气从小腹上冲胸咽。这个就是奔豚证了，体腔内两条大血
管无血了，会发生痉孪，病人会感到有气从少腹往上冲。手足痹。有的病人手
脚疼痛，这也是津血不足造成的，血脉不能正常循环了，津血不足了。其面翕
热如醉状。因为血液循环不正常，人体新陈代谢产生的热量不能送达皮肤和四
肢，热往上行，会有头面发热现象的。因复下流阴股。为什么会出现这些复杂
的证状呢？因为小青龙汤喝得过多了，本来该喝一天，结果喝了两天，人体津
液从下焦小便和大便排出去了，过量则不好。小便难。体内津液被误排了，自
然就没有小便了。时复冒者。病人津血不足，时常会头晕的。与茯苓桂枝五味
子甘草汤，治其气冲。这一下呢，小青龙汤喝过头了，病情却变得复杂了，严
重了，先用茯苓桂枝五味子甘草汤来治疗，先把气上冲胸控制一下，后面再看
情况临证决断。本方由茯苓，桂枝，甘草，五味子，四味组成，并且重用桂枝
以强心阳，促进血液循环加速，炙甘草也是修复心脏功能的，茯苓有养心安神
之功，五味子收敛五脏元气，收涩固脱。本方四味全是针对心脏用药，强化心
脏功能，防止心脏突然骤停。再见。
杨大夫《金匮要略》第六十一讲（苓甘五味姜辛汤、
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤）
朋友们晚上好，现在我们继续学习《金匮要略》。
上一节，学习到桂苓五味甘草汤，怎么会用到这个方子呢？因个病人原本咳嗽
日久，用了小青龙汤去肺中水饮，结果喝多了，利尿太过了，伤了津液了，血
液总量不足，体内大血管缺血，病人会有气上冲心的，用这个方子保护心脏，
保持人体血循环不至于出现太大问题。这个方子，看上去很普通，但却内含极
其重要的意义，适用于危证和重证的用药方法。当人体心脏将要出现停止跳动
时，张仲景首先考虑的是桂枝和炙甘草这两味药，桂枝加强心脏功能，炙甘草
可为心脏提供心脏搏动所需要的物质基础。
甘草，用蜂蜜炒制过后，有焦苦味，焦苦入心，凡焦味食物都有养心的功能。
这就是中药为什么要炒制的原因。有时安用生的，有时是要用炒焦的。比如说，
栀子生用清热，但炒焦后就成了补心脏的药了，可以治疗失眠。另外两味，茯
苓和五味子，茯苓虽然能强肾利尿去湿，但它生长在地下，同时就有了潜阳安
神的作用，也就成了急危重证的必用药了。五味子味酸性温，能生津敛汗，即
能补津液，又能固脱，自然又成了危重证的常用药物。我们学习这些条文和方
剂，就是要明白药物是干什么用的，它的重要性，它的适用范围。
《金匮要略》第十二篇第 37 条:冲气即低，而反而咳，胸满者，用桂苓五味甘
草汤，去桂加干姜，细辛，以治其咳满。
苓甘五味姜辛汤方:茯苓四两，甘草，干姜，细辛各三两，五味子半升。
冲气即低，而反而咳。就是说病人以前咳嗽很久了，医生用了小青龙汤下利水
饮，结果喝多了，利尿伤了津液，出现气上冲胸了，然后医生用了桂苓五味甘
草汤来保护心气，病人现在气上冲胸好转了，但是又开始咳嗽了，并且咳的更
厉害了，真是烦死人，此时医生真是着急呀。胸满者。凡是咳嗽严重的病人，
肯定会有胸满感觉的，因为咳嗽的原因是肺中有水饮。用桂苓五味甘草汤，去
桂加干姜，细辛，以治其咳满。这个严重的咳嗽应该怎样治呢？还可以用桂苓
五味甘草汤，但是要加减变化一下才行，要把桂枝去掉，然后再加上干姜和细
辛就可以治疗这个咳嗽胸满了。为什么要把桂枝拿掉呢？虽然桂枝汤是中医第
一方，桂枝很重要，但它也不可以乱用的。我们从张仲景用药规律来看，桂枝
只是用在太阳病初起三天之内，三天之后病人病情就变化了，转变成少阳证成
者阳明证了。而《伤寒论》阳明证和少阳证里是禁用桂枝的，因为桂枝升阳强
心，会耗伤阴津。只有到出现危证时，心脏马上要停止跳动了，这时又用到桂
枝了。如果我们对桂枝不甚了解，不该用时反倒用上了，那么，病情不但不会
好转，反而会加重。所以呢，现在气上冲胸好转了，桂枝马上就要停止使用了。
为什么要加干姜和细辛呢？首先我们要明白，现在病人严重咳嗽，是热咳？还
是寒咳？这里也没说到病人发热，也没说有脓痰，也没说有胁下满，只是肺中
有水饮引起的咳嗽，这个是寒咳，不是热咳。因为肺胃虚寒，才有了停饮，然
后咳嗽厉害。这样的寒咳，可以用温肺化饮的方法来解决。对于治疗寒性水饮
咳嗽，张仲景最喜欢用的就是细辛，干姜，五味子。五味子在本方已经有了，
所以再加上干姜，细辛，就行了 。细辛，辛温，能温阳化气，温肺化饮，通
利九窍，能利尿，常用于风寒咳喘的方剂中。五味子酸温，能生津养液，敛汗
固脱，能固肺气而止咳平喘。现在这个通过加减之后的方子，共五味药，干姜
细辛五味子是温肺化饮止咳用的，茯苓甘草是养心安神平冲气用的。心肺同治，
这也是中医治疗咳喘病的原则和方法。
这一条，讲的是支饮寒咳的治法，心肺胃同治。
《金匮要略》第十二篇第 38 条:咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛，
干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必
呕，呕者复内半夏，以去其水。
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方:茯苓四两，甘草，细辛，干姜各二两，
五味子，半夏各半升。
咳满即止。就是紧接着上一条文讲的，病人气上冲胸好转后，咳嗽胸满严重，
经过温肺化饮法，心肺胃同时用药调理，咳嗽和胸满减轻了，得到改善了。而
更复渴。这个病真是不好治，这里好了，那里又出问题了，病人体质虚弱，五
脏风寒积聚，就是这样复杂难治的。这不，病人又出现严重口渴了，新的证状
又出来了。复渴，就是严重的口渴了。冲气复发者，哎呀，不好了，病人又气
上冲胸了，咳嗽刚好，老毛病又出来了，真是让人头大。以细辛，干姜为热药
也。病人出现口渴，又出现气上冲胸的原因是用了细辛和干姜这两味药造成的，
因为它们都是热性的药物，凡热性的药物都能升阳化气，会耗伤人体津液的，
要谨慎使用热性的药物，不可以乱用的。服之当遂渴，因为热药有行气之功，
会耗伤人体津液，体虚的病人喝了之后，马上就会出现口渴的。而渴反止者，
为支饮也。凡是有支饮咳喘的病人，他喝了热药之后如果没有出现口渴感，就
说明药力还不够，肺中水饮还没有被去除掉，支饮还在。支饮者法当冒。在中
医临床上，凡是有支饮胸满咳喘的病人，一般情况下会有眩晕证的。眩晕证的
原因多数是有水饮病，水饮在上焦，在中焦，在下焦，都会有眩晕证的，因为
上下气机不通，有水饮阻隔，人就会有眩晕证。冒者必呕。凡是有眩晕证的人，
他的胃中肯定有水饮，胃居人体中央，凡人体内一旦有水饮证，胃中肯定也会
有，医生要考虑到这些，才能在临床上不失误，一定别忘了解决胃中水饮。呕
者复内半夏，以去其水。如果病人有眩晕证，医生就要考虑去治胃中水饮，怎
么治呢？加一味半夏即可。从这里我们可以看出，凡是五脏风寒积聚，都会有
痰饮病，凡有痰饮者，一定要用半夏了。所以说，半夏的临床应用就很广泛了，
凡虚证，都宜用，这也是小柴胡汤中用半夏的意义所在，我们必须明白这一点。
这个方子，还是上面的方子，加了一味半夏，意思是，凡水饮病，都要用半夏
化痰散结利水，半夏是胃病专药。
这一条的意思有三个重点，一是凡热药均伤津耗液，宜当慎用。二是眩晕证是
主要病机是水饮病。三是凡水饮病，一定要与胃中水饮同治。
我们学习仲景书，没必要去死记方子，也不要在剂量上去死记硬背，明白疾病
的发生原理和用药方法就行了，单味药剂量要参考《现代中药学》为好。
由于时间关系，我们今天就学习到这里。朋友们，明晚接着学习。再见。
