杨大夫《金匮要略》第六十二讲（苓甘五味加姜辛半
夏杏仁【大黄】汤、小半夏加获苓汤）
朋友们晚上好，现在继续学习《金匮要略》。
昨天呢，讲的内容很丰富，病人气上冲胸，这个是因为津液不足，血量不够造
一成的，并且指出，热药伤津液，危重病人当慎用。病人口不渴，说明有支饮。
眩晕呕吐的原因也是水饮病造成的。
《金匮要略》第十二篇第 39 条:水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应
们人麻黄，以其入遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人
血虚，麻黄发其阳故也。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方:茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，
细辛三两，半夏半升，杏仁半升（去皮尖）
水去吐止。这里还是紧接上一条而来，病人有支饮，眩晕又呕（又同时兼有痰
饮），药中如入半夏之后，增强了利水的功能，水饮从小便出了，呕吐也就停
止了。其人形肿者，加杏仁主之。但是呢，病人胃中水饮去掉了，病人却有些
水肿了，皮肤肌肉中的水没有被出去，说明茯苓，半夏不能去皮肤肌肉中的水
分，那么应该怎么办呢？可以在药中再加杏仁，把肺津补足，肺主皮毛，肺与
皮毛是相通的，肺气足，肺中水饮和皮肤中的水饮都可以通过小便排出去。所
以呢，这个杏仁，也就成了治疗各种虚劳病的必用药了，与茯苓，五味子一样
重要了。凡是皮肤病，都应考虑使用杏仁，用它的滋养肺阴的功能。其证应纳
麻黄。按理说病人皮肤有水肿应该用麻黄上宣下利水道为好，为什么不使用麻
黄呢？以其入遂痹，故不内之。因为如果加入了麻黄，病人就会出现身体疼痛
证状的，所以不可以使用麻黄的。若逆而内之者，必厥。如果病人有皮肤水肿，
医生药中加入了麻黄的话，病人就会出现晕厥，四肢无力不用，手脚冰冷。所
以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。为什么水肿病人不能用麻黄呢？因为
水肿病人本来是津血严重不足造成的，而麻黄能激发人体阳气，让病人发热，
而发热就会耗伤人体津血，所以不能用麻黄的。用了麻黄，当时水肿会消下去，
而耗伤了津血，后面就会复发，水肿会更加严重。最近这几个条文，讲到了桂
枝和麻黄，张仲景在《伤寒论》中强调说，虚家不可发汗，意思就是凡是身体
虚弱的病人，是不可以使用热药的，用了会耗伤人体津血，病会加重的。麻黄
和桂枝，体虚病人不要去用，除非到了气上冲心时，救急时要用。
本条文的方子，是在上一条文基础上加了一味杏仁，来消水饮，加强肺和皮肤
的功能，而达到利水消肿的目的。用滋阴的方法让病人身体强壮起来，正气足，
邪自退，不要去强行去到水，要用温和的方法，而不是激烈的方法，所以，中
医的治疗特点是突出一个和字。
这一条，说的是凡虚证不可用大辛大热之药，当防伤津耗血，要以扶正为主，
正气足，邪自退。
《金匮要略》第十二篇第 40 条:若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄
以利之。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方:茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，
细辛三两，半夏半升，杏仁半升，大黄三两。
若面热如醉。这个还是紧接着上面条文来讲，病人胃肺有水饮，皮肤也有水饮，
喝了上面的方药之后呢，又出现了新的证状了，脸上发热，象喝醉酒一样，脸
红脖子粗。此为胃热上冲。病人脸红，说明是有热气从胃中上行而来了。熏其
面。病人脸上有被热气熏蒸的感觉，说明胃中太热了。为什么会胃中太热呢？
这与用干姜细辛有关，与肝胆郁热有关，说明中焦太热了。加大黄以利之。这
个大黄能解毒清热，活血化瘀，涤荡胃肠，促进排便的功能。排便也能使胃气
下行，把胃热排出去。我们看一下这个方子，茯苓强肾利尿，同时与甘草配合，
用于虚劳证的强心安神。五味子收敛固精防虚脱，用于虚劳证的扶正，杏仁润
肺生津，用于虚劳证的扶正。干姜细辛温肺化饮止咳，半夏化痰散结利水饮，
大黄涤荡胃肠实热，促进排便，将胃热下行排出体外。那么在这一条里面，尽
管胃中有实热，还在用干姜和细辛，这似乎不可思议。没办法，病人有支饮，
肺中有水饮，该用还要用，尽管胃中有热，这个热可以通过另一种方法解决，
胃肠通利，热即除掉了。所以，中医组方，是要通盘考虑，前后互相关照才行，
有时寒热搭配用药，各自发挥各自的作用，并不矛盾的。这一条说明了一个中
医常识，用药要通盘考虑，对人体各个系统要全面调整，而不是单独解决某一
方面的问题。本方综合了宁心安神法（即太阳法），温中散寒利饮法（阳明法），
滋阴固脱法（少阴法），清泻实热法（阳明法）。中医临床上的病人，多数是多
证合病，只用单一的方法是不能从根本上解决疾病的发生与发展的。
《金匮要略》第十二篇第 41 条:先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加
获苓汤主之。
先渴后呕，为水停心下。临床上有一种病人，刚开始会口舌干燥，口渴想喝水，
但是呢，喝了水下去又出现呕吐的感觉，这是怎么回事呢？这是说明病人心下
有停水，也就是胃脘和膈间有水饮的原因。这个中焦有了水饮证，人体水循环
通道被堵塞了，中焦水津不能向上蒸腾，人就会有口干口渴的，结果喝了水下
去，胃中水更多，承受不了，就要往上反胃呕吐了。此属饮家。凡是口干想喝
水，而喝了又想吐的病人，这是水饮证，说明胃脘和膈间有水饮，可以用小半
夏加茯苓汤来治疗。
这一条说的是，口渴又喝水即吐的病人，是水饮证的原因。
小半夏加茯苓汤的组成是，半夏一升，生姜半斤，茯苓三两。
这个方子里，半夏化痰开结利水，茯苓也利水，生姜宣通经络，能加强利水功
能。水饮得除，呕即止。
好，这个第十二篇条文全部学习完了。本篇所讲痰饮病，实际是紧接上篇五脏
风寒积聚而来，是对五脏风寒积聚的进一步解释。五脏风寒在中医临床上实际
就是中风，各种肿瘤和癌证，是非常严重的疾病，证属少阴证。本篇论述的其
实就是中风和肿瘤以及水肿（尿毒证）的治疗方法。所以，本篇内容丰常丰富，
也非常重要。
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《金匮要略》第十三篇一一消渴小便不利淋病脉证并治第十三
《金匮要略》第十三篇第 1 条:厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥
而不欲食，食即吐，下之不肯止。
厥阴之为病。这个上一篇呢，讲的是少阴证，这一篇同样是紧接上一篇而来，
少阴病如果得不到有效治疗的话，会进一步发展成厥阴证的。厥阴证是人类最
严重的疾病，比肿瘤癌证还难治。那么，厥阴病到底是怎么回事呢？消渴，气
上冲心。病人会有消渴，就是一直有口渴，想喝水，喝过之后还是渴，这就是
现代所讲的糖尿病，由于病情严重，治疗起来比较慢。气上冲心，就是人体大
血管中血不足了，会痉挛，病人有气从少腹往胸中冲的感觉，实际就是严重贫
血了。心中疼热。心脏这里刺痛，血粘稠了，血管变细了，不通了，就会痛。
血太少了，从静脉回心脏的血液太少了，不能往动脉拼发输送，积聚在心脏，
就会心脏发烧。饥而不能食。病人营养严重不足，饥饿感会很强，但又不想吃
东西，因为胃中血循环不正常，胃中也很难受，就不想吃了。食即吐。如果吃
了饭下去，胃脘血管无血，不能推动胃蠕动，胃中无力承受，就会把吃进去的
东西往外排出来，这是人体自主调节本能所作出的反应。下之不肯止。如果医
生对这种病人用了攻下的药物，会耗伤胃肠津血，使胃肠更弱，无力蠕动了，
吃下去的东西不能被吸收，只能原物往下泻了。
本篇所讲消渴，小尿闭癃，以及各种结石，都属于厥阴病范围，与人体严重贫
血有关。
再见。
杨大夫《金匮要略》第六十三讲（厥阴）
昨天讲到《金匮要略》十三篇，这一篇讲的是厥阴病的临床证治。
厥阴病是人体疾病最严重的一种，厥，就是没有了，阴，就是血。严重的贫血
的人，已经距离死亡不远了。本篇第一条，首先告诉大家，本篇所讲内容是厥
阴病的临床常见病证。有六种常见证状，1 消渴，2 气上冲心，3 心中疼热，4
饥而不欲食，5 食即吐，6 下之利不止。所以呢，厥阴病又包含了很多证候群，
都是因为津血严重不足造成的。
《金匮要略》第十三篇第 2 条:寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳。虚则卫
气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲
数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。
寸口脉浮而迟。这里是开始介绍厥阴证的脉象，病人左手寸口脉是从大小上看，
是浮的，也就脉大了。从快慢上来看，是迟的，就是脉搏跳动很缓慢了，无力
了。浮即为虚。厥阴病的脉浮与太阳病的脉浮是不同的，太阳病的脉浮是强有
力的，而厥阴病的脉浮是无力的，脉管虽粗大，但却是软而无力的，是虚脉。
迟即为劳。厥阴证的脉跳动很慢，说明气血不足，是由于五劳七伤造成的阴血
不足，属于虚劳范围。虚则卫气不足。当人体津血不足时，没有充足的津液化
生阳气，人体就会无力疲乏，抵抗力下降，容易感受外邪而生病。劳则营气竭。
凡是患有虚劳病的人，都是因为阴血枯竭而变生出来的证状。这一段话，说的
是，临床上的各种虚劳病，高血压，糖尿病，风湿骨病，骨质劳损，尿毒证，
咳喘病，这些虚劳病，都属于厥阴病的范围。趺阳脉浮而数，浮即为气。这个
跌阳脉，就是人体脚背上的冲阳穴，此为胃脉所居之处，这个地方的脉如果是
浮而数，说明胃中有热。胃中有热，胃中就会有多余的气，热气。数即消谷而
大坚。这个胃脉跳动很快，也说明胃脘蠕动太快了，病人就会有消谷感，吃了
很快又饿，又想吃。由于吃的太多，本身体质又差，不能及时消化吸收，所以
就会有腹胀而坚满，会有将军肚的。气盛则溲数。由于病人吃的多，喝的多，
又不能很好消化吸收，喝的水会直接从胃而下进入膀胱，造成小便非常多，要
经常上厕所，夜里也要起夜，睡不好觉的。溲数即坚。病人常期尿多尿频，喝
的水不是被脾吸收，而是从三焦直接走膀胱，时间久了，人体生理上就养成了
这个习惯了，腹部三焦油网里面经常被水弃盈，病人就会腹部坚满，象绑上一
个水袋一样。坚数相搏，即为消渴。病人体内水循环失常，水走三焦，阻塞人
体上下气机循环，又加上胃热，这就是消渴病的发病机理。消渴病与现代糖尿
病有很多相似之处，大体相同。为什么会胃中有热呢？因为病人津血亏竭，气
血循环很缓慢，人体器官新陈代谢产生的热能无法散发出去，而胃又是人体阳
气最旺之处，又加上心中疼热，心脏也太热，心脏位于胃之上，紧临于胃，心
脏又会移热于胃，故胃中热，消谷善饥。
这一条说的是，很多虚劳病，都属于厥阴病，津血不足造成的，消渴病是最常
见之一。
《金匮要略》第十三篇第 3 条:男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，
肾气丸主之。
胃热是少津的原因，体内缺津而发热 男子消渴，小便反多。临床上的消渴病
人，以男子居多，女子偏少，证状特点是喝的多，尿的也多。以饮一斗，小便
一斗。也就是说，喝多少，尿多少，喝的水没有被吸收，因为病人津血严重亏
虚，脾脏的吸收功能极其低下了。喝的水直接走小便，没有转化为人体津液，
这样不良循环一直下去。肾气丸主之。这个消渴病，可以用肾气丸来治疗。
消渴治疗下手肾，因为肾主水
肾气丸组成:干地黄八两，薯蓣，山茱萸各四两，泽泻，牡丹皮，茯苓各三两，
桂枝，附子（炮）各一两。
这个肾气丸，重用干地黄以补肾填精通血脉，薯蓣，山茱萸，补肝脾益精髓，
牡丹皮活血行气散瘀，附子（炮）强肾阳，桂枝强心阳。泽泻，茯苓，利尿，
开通人体正常水道，让水行归位，桂枝，附子，升阳化气，使人体内部水津蒸
腾，让水循环归位，则不会再口干口渴。薯蓣，山茱萸，干地黄补肾精，以促
进膀胱气化功能，使水津上升施布，而口渴自止。这一条，讲的是消渴的治疗
基本方法。以调节人体水循环为主，滋肝肾为辅。同时我们也看到，热药此时
用量很小，桂枝，附子都是用一两，而它药则用三四两，八两。
《金匮要略》第十三篇第 4 条:脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，
五苓散主之。
脉浮。这里是虚浮而大，浮为虚。小便不利。就是没有小便了。喝的水哪里去
了呢？微热消渴者。病人有低烧，有发热，这个热来自胃中。胃中热，则自汗
出，这是阳明证的特征。喝的水没走小便，却经汗出了。由于胃中热，病人还
是容易口渴欲饮的。宜利小便发汗。这个水往上行是不正常的，应该使用利小
便的方法，让水往下行才对，这个利小便的方法还是要采用升阳利水法，因为
其中用到热性药，凡热药都有发汗作用，所以这个方法也有发汗作用，也属于
汗法的一种。五苓散主之。可以用五苓散来调节人体水循环，使水循环正常归
位。
五苓散组成:泽泻一两六铢，猪苓十八铢，茯苓十八铢，白术十八铢，桂枝半
两。
这个五苓散，泽泻，猪苓，茯苓，都是利尿的，让水津下行，利小便，白术把
皮肤肌肉中的水湿往脾中收，然后由桂枝将水湿蒸腾，泽泻把蒸腾于上的水津
往下拉，这样才构成了人体内部正常的水循环，人体才不会水肿，才不会口渴。
这一条讲的是厥阴证时人体水循环发生障碍时的调节方法。
今天就学习到这里，朋友们，再见。
杨大夫《金匮要略》第六十四讲（文蛤散、栝楼瞿麦
丸）
各位朋友，晚上好，现在我们继续学习《金匮要略》。
昨天，我们学习的是厥阴病的常见证状，最常见的是消渴病，另一特点是小便
出现异常，人体水循环系统发生障碍。对于消渴病的治疗，中医采用的方法是
非常玄妙的，肾气丸就是一个典型例子。当然，由于病情错综复杂，所需要使
用的方法还很多，五苓散就是一个例子。本篇内容主要讲厥阴病的水循环调节
法，这也是厥阴病治法的关键一环。
《金匮要略》第十三篇第 5 条:渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主
之。
渴欲饮水。病人常常有口中干渴，想喝水。因为厥阴病的病人津血严重不足，
口舌无津液滋养，所以常常会干渴，爱喝水。水入则吐者，名曰水逆。但是呢，
病人一喝水，马上就会吐出来，出现这种现象是怎么回事呢？这是人体水循环
发生障碍了，这种痞叫做水逆。这个人体水循环发生障得了，怎样去调节它呢？
五苓散主之。这个五苓散，就是专门调节人体水循环的一个专用方法。五苓散
由泽泻，茯苓，猪苓，白术，桂枝，五味药组成。白术把人体皮肤和肌肉中的
水往脾中收集，然后由桂枝把水津往上蒸腾宣发到人体外围，再由泽泻把外围
水津往小便拉过来，茯苓把人体中焦的水津往小便拉，猪苓把人体下焦水津往
小便拉，然后气化分离，无用的水津通过小便排出去，这就是人体内部的水循
环系统。这一条强调的是，人体水循环障得碍是厥阴病的一个重要证候，临床
上最为常见，五苓散方也就成了中医临床处方中的一个基本方了。这几味药，
我们在中医临床案例中也是最常常见到的，意义就在这里，它是调节人体水循
环系统的。
《金匮要略》第十三篇第 6 条:渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
厥阴病的病人，常常会口渴，喝了还是口渴，总是有不停地口渴感，这一条里
没有说喝一斗，尿一斗，没有小便很多的情况，小便是正常的。这又是怎么一
回事呢？这是因为厥阴病的病人，津血大亏，肝中无血了，就会出现肝阳上亢
的现象，就是肝火很旺了，肝脏会发热，热又四散，内热耗津，所以就不停地
口渴。什么是肝阳上亢呢？就是肝火大了。打个比方说，一块铁板，发热通红
了，为什么会这样？铁板上没有水了，才会这样子，有了水，铁板就不会发热
通红。
文蛤散方:文蛤五两。
这个服用方法，是把文蛤研成粉，用温开水冲服，一次服一方寸匕，相当于 5
一 6 克。
这个文蛤能干什么用呢？文蛤是生活在海洋里的一种海洋生物，以日本海盛
产。因为它生活在海底深处，它的滋阴潜阳作用比较突出，它能够平肝潜阳，
能把肝热退下来，有这个作用，肝不发热了，内热即降下来，就不会再口渴了。
本条所讲口渴与人体水循环无关系。本条强调的是，平肝潜阳也是厥阴病治疗
过程中最常用的方法之一。我们在中医案例中看到医生会开牡蛎，石决明，珍
珠母，玳瑁，其含义与使用文蛤散是相同的。
