《金匮要略》第十三篇第 7 条:淋之为病,小便如粟状,小腹玄急,痛引脐中。
淋之为病。厥阴病的病人,有伴发淋病的情况也很多,那么,得了淋病的人,
会有什么证状呢?小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。有淋病的人,他的小便
中会有象小米一样的颗粒,小肚子也会疼痛,并且能牵连到肚脐,痛的很难受。
这一条强调的是,厥阴病的病人,结石的发病率较高,结石,属于五脏风寒积
聚的范围,体内气血循环不良,水循环不良造成的。关于淋病,有五淋之说,
有热淋,膏淋,气淋,石淋,等等。但是,别的淋病不属于厥阴范围,而只有
石淋,就是长结石了,这个属于厥阴病范围,所以,其它的淋病,这里不提。
《金匮要略》第十三篇第 8 条:跌阳脉数,胃中有热,即涓谷引食,大便必坚,
小便即数。
趺阳脉数,胃中有热。这个趺阳脉在脚背的冲阳穴,是胃脉,它跳动的快了,
说明胃中有热了。即消谷引食。胃中太热,人就会很能吃饭,吃饱了之后还是
感觉有饥饿感。那么,反过来说,如果病人不想吃饭,没有饿感,那一般是胃
中太寒了。大便必坚。凡是这种饥饿感太强的人,这也不是好现象,因为中焦
有热,消化系统太热了,影响肝脏的胆汁分泌,因为肝主春,属木,喜凉润,
太热了就影响了肝脏功能,胆汁不足,食物不能被正常消化吸收,尽管吃的多,
但身体会很差,干活就会无力,这种人是能吃不能干的。吃进去的食物,大部
分不能被消化吸收,这个大便就很多了,增加了大肠的负担,加上身体虚弱,
就会排便无力而坚难,也就是便秘了,时间久了可能会生痔疮的。小便即数。
由于消化不良,这种能吃不能干的懒人,他的小便次数也比较多的,有一点尿
就憋不住,因为膀胱也虚,尿多了,就承受不了,赶快去往厕所跑。
这一条讲的是胃中有热与人体疾病的相互关系。
《金匮要略》第十三篇第 9 条:淋家不可发汗,发汗则必便血。
淋家,就是长期有结石的病人,这种病人都属于厥阴病范围,他们本身都是津
血严重不足,才会生结石。这样的病人,如果用了热性的药,就会耗伤津血,
血液会变稠,发生血液循环障碍,血行会逆经,会有出血现象,就会有小便或
大便下血的问题。这一条讲的是,凡厥阴病的病人,治疗过程中不可以发汗,
不可以使用热性药,也就是说,凡虚家,均不可发汗,当慎用热性药。
《金匮要略》第十三篇第 10 条:小便不利者,有水气,其人若渴,栝楼瞿麦丸
主之。
栝楼瞿麦丸方:栝楼根二两,茯苓三两,薯蓣三两,附子一枚(炮),瞿麦一
两。
小便不利者。就是病人小便没有了,怎么回事呢?厥阴病的病人能吃能喝,怎
么会没有小便了呢?有水气。能吃能喝的人却没有小便了,很奇怪的,张仲景
说,这种病叫做水气病。因为膀胱是储藏津液的地方,又是人体津液气化的场
所。膀脱的气化作用,来自于肾气对膀脱的调节作用,此时肾气不足,自不能
气化,水津停于膀胱,叫做水气病。其人若渴。如果病人有口渴感,说明是膀
胱气化不足,水津不能上承输布。注意,这里没有提到胃中有热,与胃无关的
口渴。栝楼瞿麦丸主之。这个方子可以调节膀胱的气化功能,能治水气病。这
个方子里,栝楼根(即天花粉),薯蓣(即山药),能够补充肺胃津液,能生
津润燥。茯苓滋肾阴通调小便,附子(炮)能强肾阳,提升膀胱的气化功能。
而瞿麦,味苦性寒,是治疗小便不通(俗称关格)的要药,专长于开通小便,
它活血破瘀能力很强,能破肿疮脓血,能让刺入肉中的刺退出来,也常常是治
疗食道癌,直肠癌,妇女闭经的重要药物,取其活血破瘀消肿开通之功。这个
方子是把药研粉做成药丸服用,剂量由小到大,如果小便开通了,腹部感觉到
温暖了,说明膀胱气化功能正常了,即可停药。
这一条讲的是水气病的治疗方法,水气病,就是小便不通,闭癃了。
再见。
杨大夫《金匮要略》第六十五讲(蒲灰散方、滑石白
魚散方、茯苓戎盐汤
朋友们晚上好,现在我们继续来学习《金匮要略》。
昨天学习到栝楼瞿麦丸方,这个方子很重要,是专门用于治疗小便不通,关格
闭癃的,临床上的重证病人多有这个小便尿小出的问题,在医院里面用上导尿
管,这都很常见,有的还做手造瘘手术,小便不出是重证病人的常见证状。这
个方子里面,瞿麦是重点药物,破血通经能力很强,能让平滑肌收缩,使水道
打开,如果有结石,也有利于排出来,同时它也可用于妇女月经不来,能活血
破血开瘀的功能。我们在中医临床案例中,也常常会看到中医的方子有开有瞿
麦,所以,我们更应该对这味药加强认识,在临床上能够灵活运用它。学习中
医,首先要识证,知道病证是从何发展而来,然后用药物去解决它。如果心中
对中药没有认知,开方时就没有活水之源了。所以,我们学习这些条文,不光
要明医理,还要明白用药之法。单纯的去学习中药,很难学的,你不知道何时
应该去用它,等于浪费时间,无用之功。仲景书是理法方药为一体,非常完美,
是学习中医的最简之路。
《金匮要略》第十三篇第 11 条:小便不利,蒲灰散主之。滑石白魚散,茯苓戎
盐汤并主之。
蒲灰散方:蒲灰七分,滑石三分。
滑石白魚散方:滑石二分,乱发二分(烧),白魚二分。
茯苓戎盐汤方:茯苓半斤,白术二两,戎盐弹丸大一枚。
小便不利,蒲灰散主之。如果病人有小便不通的问题,也可以用蒲灰散来治疗。
滑石白魚散,茯苓戎盐汤并主之。这两个方子也是用于治疗小便不通的,可以
结合临床证状来选择使用。
我们来看这个蒲灰散方,蒲灰,就是把蒲黄烧成的灰,它味甘性平,功效是止
寒热,比如妇女常常会发冷发热,用蒲灰就能去这个寒热,因为它有很强的活
血化瘀功能,又能清热凉血,止血,还有开通水道利尿的功能。而滑石也是清
热利湿的要药,能够把人体六腑中的热毒通过小便排出去,常常用于各种淋病
的治疗,能利水通淋,在皮肤科当中,还能用于收湿敛疮,促进疮疡愈合。这
两味药都能清热利尿,热清了,原来处于肿胀的尿路就不再肿胀了,尿路就通
畅了,如果有结石,也可能会被排出来。这个蒲灰散,使用方法是两味药研粉,
一次用米汤水冲服一方寸匕,相当于 5 克,一天服三次。蒲灰散的作用原理是
清热利湿,破血通经而利水道。
滑石白魚散方,滑石清热利湿通淋,又用了乱发烧成灰,就是血余炭了,血余
炭的功效也是活血消瘀,能够止血,能够清热消肿,能够利尿通淋。白鱼,就
是衣鱼,是衣帛书纸中生的一种蠹虫,其功效也是活血化广於,利水通淋,同
时能开胃气,使胃气下行,也是妇女堕胎用的常用药物。这三味药都是利尿通
淋的,能清热利湿,活血行瘀而开水道。本方使用方法也是研成粉,一次用米
汤水冲服一方寸匕,约 5 克,一日三次服用。
茯苓戎盐汤方,茯苓可以安心宁神,通调水路而利水消肿,白术收湿,能把肌
肉中的水湿收集起来,有利于水道畅行无阻。戎盐就是青盐,产于青海盐区,
味咸性寒入肾,能清肾中之火热,能溶解泌尿生殖系统中的尿酸结石,有清热
除湿消淋之功。这个方子,茯苓,白术祛湿通水道,戎盐清热润下而溶石。
上面这三个方子,方义都是清热,利湿,化瘀消肿,溶石的意思。所以,治疗
小便不通的方法,一是要清热,二是要利湿,三是要通经消瘀,四是要溶石。
这些方法,是治疗关格闭癃的方法,临床上可以去灵活运用。
这一条讲的是小便不通的治疗方法。
《金匮要略》第十三篇第 12 条:渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。
厥阴病的病人,口渴很常见,在治疗用药上当区别之。这里说的是口渴想喝水,
又口干舌燥,说明肺胃有热,津液不足,用白虎加人参汤来补充肺胃津液就行
了。
白虎加人参汤由知母六两,石膏一斤,甘草二两,粳米六合,人参三两组成,
全部是用来补充肺胃津液用的。
同样是口渴,原因有很多,有的是津液不足,有的是体内水循环发生障得,有
的是肝阳上亢引起的,临床上要详查病因病机,才能对证用药,提高疗效。
这一条讲的是厥阴病由津液不足而引起的口渴的治疗方法。
《金匮要略》第十三篇第 13 条:脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主
之。
猪苓汤方:猪苓(去皮),茯苓,阿胶,滑石,泽泻各一两。
脉浮发热。厥阴病的病人,脉浮了,这里只说浮,是浮数,浮缓,浮虚呢?没
说清楚。又说发热了,是感冒发热吗?感冒发热会有怕冷或怕风,但这里没说
这些证状,说明没有怕冷或怕风。现在的热是由身体内部而来的,是里热,而
不是外感发热。渴欲饮水。也没有说病人有汗出,只是发热,不怕冷,不怕风
的,现在又口渴,证明是有内热。小便不利者。病人发热口渴,喝下去的水却
没有通过小便排出来,那肯定是有水气病了,需要清除体热,通调水道才行。
这个猪苓汤里面,首先是用滑石,先把体内六腑之热清解出来,同时也能利水
湿,用阿胶来滋阴补血,补充因发热而耗伤的阴血。用猪苓开通人体下焦水道,
用茯苓开通人体中焦之水路,用泽泻开通人体上焦及皮肤肌肉中的水路,全面
打开人体水循环通道,当滑石把水循环系统内的郁热清解后,小便即可得以通
畅。
这一条讲的是小便不通又伴随有内热时的治疗方法。
关于泌尿生殖系统有结石的问题,当人体水循环系统通畅时,热被清了,瘀被
消了,水湿被利了,结石就会由原来被拥挤在某一处而自动与周围组织分离开
来,很容易被排出来。滑石即有通利排结石的作用,阿胶能止血,可防止结石
排出时划伤尿路组织而引发的出血。猪苓汤就是一个即可利尿开闭塞而又可以
排结石的方子。
这个第十三篇就学习完了,讲的是厥阴病中的消渴以及小便不利和结石的治
法。希望大家仔细研读本篇内容,临床上都是很实用的。下一篇,我们将学习
厥阴病中的水气病治法。
朋友们,再见。
杨大夫《金匮要略》第六十六讲(水气病)
朋友们晚上好,现在我们继续来学习《金匮要略》。
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水气病脉证并治第十四
现在呢,又学习到第十四篇了,内容难度比较大,病情是越来越严重,越来越
复杂。
本篇内容,讲的是水气病,也就是水肿病,算是中医里面最严重的病了,治疗
难度不次于肿瘤和癌证。
这个水气病,实际上还是前面我们学习的痰饮病,为什么分开来讲呢?因为病
情轻重不同,前面所讲痰饮病,病人气血状况不是太严重,属少阴病范围,而
现在的水气病,病人气血亏虚到了极点了,属厥阴病范围,所以要分开来讲,
病情轻重完全不同的。
上一篇,第十三篇,讲的是厥阴病,最常见的有消渴,小便闭癃,生殖泌尿结
石。现在呢,讲的是厥阴病里又一常见证状,水气病。由于病机复杂,所以单
独立篇来论述。
《金匮要略》第十四篇第 1 条:师曰:病有风水,有皮水,有正水,有石水,有
黄汗。风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。皮水,其脉亦浮,外证浮肿,
按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。正水,其脉沉迟,外记自喘。
石水,其脉自沉,外证腹满不喘。黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面
肿,久不愈,必致痈脓。
师曰:病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗。老师对学生说:水气病共
有五种,有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗。它们是怎么一回事呢?
让我慢慢的告诉你们。风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。这个风水病的
脉象是浮的,是浮而虚,不是那种浮数脉的,跳动无力的浮脉。它的证状表现
是骨节疼痛,可能在膝关节,可能在腰椎骨节,也可能在颈椎骨节,疼痛部位
会有水肿的现象,凡水气病,都会有水肿证状的。这种病人因为身体虚寒,所
以会有怕风的感觉。我们前面讲的中风历节病,也属于风水。所以,这个风水
也属于中风的范围,总归在厥阴病里面的。这一段话,说的是,凡是发生在骨
节部位的水肿病证,都叫做风水病,同属于中风范围,病人会有屈伸不利的现
象。
皮水,其脉也浮,外证浮肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。
水气病的第二种,就是皮水了,病人的脉象也是虚浮无力的,证状表现是皮肤
浮肿,用手按下去,是一个坑,这个坑能把手指淹埋,手指放掉后,这个坑是
起不来的,还是一个坑,这种病人由于肌肤水湿重,身体内部代谢热能散发不
出去,在外面形成一堵墙,所以病人是不怕风的。还有一个更明显的证状,就
是病人会腹胀大,因为身体阴血不足,太虚寒了,水聚于腹腔内。由于体内水
气太重,太寒,就不会有肺胃之热,肺胃中也会有水饮,所以不会有口渴的。
这种皮水,应该怎样来治呢?应该使用发汗的方法,补充体内津液,让病人自
汗出则愈。发汗的方法也很多,麻黄汤,桂枝汤,白虎加人参汤,小柴胡汤,
五苓散,大青龙,小青龙,都是发汗的方法,可以根据临床特征来灵活运用。
这段话,说的是这个皮水,水饮非常严重,已经腹大如鼓了,相当于现在的肝
硬化腹水,需要尽快将水饮宣发出去最为紧要。临床用方宜慎重选药。
正水,其脉沉迟,外证自喘。第三种水气病,就是正水了,脉象是沉迟的,沉,
说明阳不足,津不足。迟,说明阴不足,血不足。津血枯竭,阴阳不相接了,
其证状表现是气喘,说明肺水肿了,胸部有水肿了,水肿在上焦,津血不足,
导致心脏供血不足,心阳不足,不能宣发肺气,导致水停上焦而肿胀喘气。
这段话,说的是,上焦水肿,胸腔积液,肺水肿,心包积液(同属上焦一体),
这种水肿病叫做正水,因为胸前为正前方,所以叫正水。
石水,其脉自沉,外证腹满不喘。第四种水气病,是石水,脉象是沉的,说明
津血枯竭了,其证状是只有腹部胀满,病人不喘气,说明上焦没有水肿,只是
单纯的中焦水肿,这个与肝功能有关。这段说,说的是,腹部水肿,叫做石水。
因为此病最为难治,顽固如石,所以叫做石水。
黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不人想,必致痈脓。第五种
水气病,是黄汗,病人脉象是沉迟的,说明津血枯竭,气血循环严重障得,肢
体麻木是不用说就会有了,发展到头面,四肢,上焦胸腔心肺都有水肿了,很
严重,病位在上在表,说明病人阳气严重虚衰,这种水肿病也不好治的,由于
体表有水饮,体内代谢热能散发不出去,中焦就会发热,尽管体温不高,但病
人却不会怕冷,而是感觉发热,这样时间久了,肝脏会受热,热则生毒,毒则
发痈肿脓疮。这一段话,讲黄汗,头部四肢及胸部水肿冰凉,但又感觉身上热,
不怕冷,这种病人往往身上会出一些粘粘的黄汗,所以,叫做黄汗。这个证状,
相当于现代医学的尿毒证,会尿不出来尿的。
这个第一条,我们学习完了,对五种水气病作了一个简单的介绍。同样是水气
病,因为证状及部位不同,病理机制就有差别了,治疗方法也就不同了,所以,
要把它区分开来,要根据不同特点来区分治疗方法。
因为水肿病,与气有密切关系,正是因为气不足,才会有水饮水肿,气又是由
津液化生而来。所以,津液,气,水饮,关系相当密切。
《金匮要略》第十四篇第 2 条:脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,
风强则为瘾疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞,气强则为水,难以俯仰。风
气相击,身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水。不恶风者,小便通利,
上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。
脉浮而洪。这个浮脉,洪大有力,这个不是虚浮,不是厥阴证的浮脉,而是太
阳证的浮脉,说明病人受外界寒凉刺激了,胃肠中的津液转化为热气,把外寒
往外驱赶,所以才脉浮而洪,说明病人正气充足。浮则为风。现在的脉浮而洪,
是因为病人受了外风寒侵袭了。洪则为气。病人的脉力充旺有力,这是中焦津
液转化为阳气后往外行,去驱除皮肤肌肉中的风寒。风气相搏。就是人体正气
与外界风寒互为交争对抗。