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目前在读的是《美国经典影像教程第2版》，由冯逢教授主译，是一本很有价值的放射诊断入门基础教程。
第八章 辨识气胸、纵隔气肿
心包气肿和皮下气肿
■气胸是指气体进入胸膜腔。
·气胸发生后，胸膜腔内压力升高，胸膜腔内正常负压变为正压，高于肺泡内压力，压缩肺组织。
·壁胸膜附着于胸腔的内壁上，而脏胸膜随着压缩的肺组织向肺门收缩
·脏胸膜因两侧气体的存在而变得可见，呈白色的细线形阴影，标志着萎缩肺组织的边缘，提示气胸的存在。此时，可见的脏胸膜被称为脏胸膜线或简单地称气胸线。你必须能够辨识气胸线（图8-1)才能确诊气胸!
■即使肺萎陷，肺也倾向于保持其通常的形状，所以脏胸膜线的弧度与胸壁的弧度平行，也就是说脏胸膜线呈弧形向胸壁方向凸出（图8-2)
·其他大多数与气胸相似的线性密度阴影与胸壁无此种空间关系。
■通常情况下，脏胸膜线以外为无肺纹理的透亮区，但并不是总是这样的。
诊断误区：胸膜粘连时，即使在发生气胸的情^况下，也可能会出现部分而非全部脏胸膜粘连于壁胸膜上（图8-3)。
·在常规X线片上，可能因气胸前部或后部重叠的肺纹理而忽略气胸的存在，X线片上示肺纹理似乎延伸至胸壁。
·仅凭借无肺纹理的透亮区用来诊断气胸是不充分的，当然脏胸膜远端肺纹理的存在也不足以排除气胸的可能性。
■根据定义，胸膜腔内气-液平面的存在也提示气胸的存在。
■在仰卧位时，较大量气胸时胸膜腔内大部分的气体都积聚于胸部的前面和下面，使肋膈沟向下移位，II肋膈沟的透亮度增加，出现此征象可提示气胸。
·这被称为“深沟征”，它是仰卧位胸片推断气胸存在的证据（图8-4)。
■框8-1中总结了辨识气胸的关键征象。
■可能导致气胸误诊的几个陷阱。
诊断误区1:将无肺纹理区误诊为气胸。
·仅依据无肺纹理透亮区进行气胸的诊断是不够的，因为其他疾病也可以表现为这样：
·这些疾病包括以下几种。
·肺大痕（图8-5)。
·肺巨大提肿。
·肺栓塞，可导致灌注缺损，在肺的特定部位可见血管数量减少——韦特马克征（Westemwrk’sign)
·在这些疾病中没有一种会以闭式引流术作为常规治疗措施。事实上，对肺大疱患者进行胸腔穿刺置管可能会导致难治性气胸。解决方案：观察你认为是脏胸膜线结构的轮廓，与肺大疱不同，脏胸膜线是呈弧形向胸壁方向凸出并平行于胸壁的曲线（图8-6)。
诊断误区2：将皮肤皱褶误诊为气胸。
·当患者直接躺在片盒上时（对于床旁卧位摄片），患者的皮肤皱褶可能会在患者的背面和胸片盒的表面间形成影像。
·这可能会在脏胸膜线的预期位置产生边缘阴影，事实上，可能会像你预期中气胸的脏胸膜线一样平行于胸壁（图8-7)。解决方案：同纤细的白色脏胸膜线不同，皮肤褚皱产生相对厚的白色密度带
诊断误区3：将肩胛骨的内侧缘误诊为气胸。
·通常情况下，嘱直立位胸部摄片的患者将肩胛骨向外打开至胸腔的外侧缘，防止肩胛骨的内侧缘与肺野重叠。
·仰卧位X线片，肩胛骨的内侧缘可与上肺叶重叠，与气胸的脏胸膜线相似（图8-8)。解决方案：当你觉得你看到了脏胸膜线时，在诊断气胸前须先确保你能够追踪到问题侧肩胛骨的轮廓，并确定其内侧缘，从而与可疑气胸区分开。
■气胸可分为原发性，即发生于无明确肺部疾病的个体（自发性气胸是一个例子）；继发性，即发生于出现了病变的肺（如肺气肿)。
■也根据是否存在可移动的纵隔结构（包括心脏和气管）的“移位”进行分类。
·单纯性气胸：纵隔结构通常不移位（图8-9)。
·张力性气胸：纵隔结构通常从气胸侧向健侧移位，常伴有心肺功能障碍（图8-10)。
·气胸“单向阀”机制可能导致越来越多的气体进入胸膜腔内，导致心脏和纵隔结构向健侧移位。气体可经壁胸膜、脏胸膜或气管支气管树的裂口进入。
·持续增加的胸膜腔内压可导致静脉回心血流受阻，最终可能导致心肺功能障碍。
·除了可移动的纵隔结构向健侧移位，还可能有同侧膈肌反转（特别是左侧）和张力侧心脏轮廓扁平。
■张力性气胸可伴随纵隔结构向健侧移位；单纯性气胸不伴有纵隔结构的移位^心脏或纵隔结构从不向气胸侧移位。
■“气胸有多大”是个普遍问题，但实际问题是：“这位气胸患者是否需要胸腔引流管进行引流？”
框8-2总结了答案
■自发性。
·自发性气胸较为常见，常为肺尖、胸膜下肺大疱的破裂所致6多见于20~40岁、体型瘦高的男性患者。
■创伤性。
·气胸的最常见原因：外伤性或医源性。
·穿通伤，如刺伤。
·闭合性伤，如机动车碰撞所致的支气管破裂。
·医源性，如经支气管活检后。
■肺顺应性降低的疾病。
·慢性纤维化疾病，如嗜酸性肉芽肿。
■使肺硬化的疾病，如婴幼儿肺透明膜病。
■肺泡或小支气管的破裂，如哮喘。
■胸部CT
·常规X线胸片阴性而临床高度怀疑气胸的患者中，胸部CT已经基本上取代了呼气相和侧卧位胸片，来诊断气胸（图8-11)。
·CT能够检测出胸膜腔极少量气体。
■呼气相胸部X线片。
·基于呼气相时肺内空气体积减小而气胸的大小则不会变化的理论，吸气相胸部X线片上显示不出的少量气胸，在完全呼气相胸部X线片上变得可见。呼气相胸部X线片已不再作为气胸检测的推荐检查手段
■侧卧位胸部X线片。
·因为患侧胸膜腔内空气向上往最高点积聚，X线束水平投射（与地面平行），侧卧位胸部X线片可检测出仰卧位中未检测到的少量气胸。此方法可能有助于婴儿气胸的检测。
■有时胸部穿刺伤患者初次检查时未发现气胸，而在穿刺损伤约6小时后的延时胸部摄片上偶尔可见创伤性延迟性气胸。
■当肺泡中的压力或体积变得足够大时，肺泡可能破裂。
■肺泡外气体可能采取两条路径之一。
·如果肺泡紧邻胸膜表面，气体可能向外爆破到胸膜腔内而形成气胸。
·气体也可沿着支气管血管束由肺内向纵隔扩散，然后进入颈部，向外到达胸壁、腹壁的皮下软组织内e气体最终可向下进入腹腔及腹膜后。
■肺泡外的气体逆行经血管周_结缔组织向肺门扩散，形成小的、囊状的肺泡外小气腔，气体沿支气管血管鞘向肺门走行。
·当肺泡外气体被局限在肺间质网络内时，被称为间质性肺气肿或血管周间质性肺气肿（PIE)。
■推测由于儿童和年轻人肺间质内的结缔组织较为疏松，间质性肺气肿更易发生于40岁以下的患者。
·机械通气增加了间质性肺气肿的风险，它的形成预示着在此之后的几小时或几天内有即将发生气胸的巨大风险
·其他引起肺泡内压力升高、破裂的原因包括哮喘和气压伤。
■间质性肺气肿在常规胸部X线片上可能无法识别，因为气体量小且通常存在于大量疾病共存的肺中，使其显示不清。然而，在胸部CT上显示得较清晰(图8-12)。
诊断误区：在患有肺透明膜病的婴儿中（呼吸A窘迫综合征），间质性肺气肿可导致假性缓解出现（因无数小气泡形成可使肺整体密度减低），但它的存在实际上预示着更严重的并发症。
■当肺泡内压力上升到足以使肺泡破裂时，气体可沿着肺内的支气管血管束向纵隔扩散。
■约1/3间质性肺气肿的患者将发展成纵隔气肿（大多数发展成气胸)。
■纵隔气肿也可因纵隔内含气脏器（如食管或气管支气管树）穿孔而形成。
·食管远段破裂，通常为左后外侧壁，常因恶心、呕吐导致食管内压力突然增大而导致的自发性食管破裂（Boerhaavesyndrome)。
·气管支气管树破裂最常继发于严重创伤，医源性如创伤性气管插管，外伤性如穿通伤或严重的钝性损伤。
纵隔气肿的影像学表现如下：
·线样、条状与左心缘平行的内色透亮线。
·条状的气体透亮影勾勒出了大血管的轮廓（主动脉、上腔静脉、颈动脉)。
·线条样的气体透亮影平行于上胸部的脊柱，并延伸到颈部和食管、气管周围间隙中（图8-13)。
·膈肌连续征。
·纵隔气肿时，气体可勾勒出心脏下方的膈肌中央部，从一侧至另外一侧胸壁膈肌上表面呈连续状，称为膈肌连续征（图8-14)。
■心包气肿通常是由于直接穿通伤损伤心包，或者是医源性的（在心脏手术期间）或外伤性的（穿通伤)。
·与穿通伤无关的心包气肿较成人来说更常见于儿科患者，且可见于患有肺透明膜病的新生儿中。
■胸膜腔内气体很少进入心包，除非是心包缺损患者,如在心包上外科手术“开窗”，使得胸膜腔和心包腔间自由交换。O心包气肿表现为连续环绕心脏的一层透亮带，范围在壁层心包以内，向上延伸不高于大血管的根部（对应于主肺动脉水平）（图8-15)。
·相反，纵隔气肿将延伸到大血管根部以上，进入到上部胸腔。
■CT通常是显示心包气肿存在的必要检查。
■胸膜腔的粘连常常是由曾经的脓胸或血胸造成，可以限制胸腔积液的正常移动，所以患者采取任何体位积液仍保持在相同的位置。
■影像表现。
·当胸腔积液形态或位置不寻常时，应该怀疑到包裹性积液，如积液抵抗重力因素，即使患者直立状态仍位于肺尖（图6-11)。
·包裹性胸腔积液具有重要的治疗意义，因为这种积液内可有多处粘连，不冏于引流可自由移动的胸腔积液，用-根引流管不能引流多个无交通的间隔内的积液。
■气体可由纵隔延伸到颈部、胸部及腹壁的软组织内，或者由胸腔闭式引流管或胸壁的穿通伤引起皮下气肿。
■气体沿肌肉走向分开肌肉，产生了特征性的梳状、条纹状外观，与下方的肺叶重叠，经传统的X线摄片往往难以评价肺部情况（图8-16)。
■尽管影像学表现很明显，皮下气肿本身通常不产生严重的临床后果。
■根据皮下气肿的体积，它可能需要几天到一周或者更长时间以吸收气体。
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