中医辨析埃博拉

发表于 2014-8-13 14:52    http://www.chysg.com/thread-168410-1-1.html

编者按：最近，西非国家暴发了历史上最为严重的埃博拉疫情，世界卫生组织8日在日内瓦总部表示：该疫情已经构成国际关注的突发公共卫生事件。我国已派出前往西非三国的公共卫生专家组，对当地防控疫情进行技术援助。目前，西医药对该病缺少有效的疫苗和治疗方法。为此，很多中医药界学者通过各种途径提出了自己的学术理论。今日中国中医药报专题刊发部分专家的观点，为疫情防控建言献策。

顾植山：从五运六气看埃博拉

埃博拉出血热（以下简称“埃博拉”）虽是近年出现在非洲的新病，中医文献没有记载，但中医学防治疫病积累了几千年的宝贵经验，总结了许多行之有效的理论。清代著名温病学家薛雪说：“凡大疫之年，多有难识之症，医者绝无把握，方药杂投，夭枉不少，要得其总决，当就三年中司天在泉，推气候之相乖者在何处，再合本年之司天在泉求之，以此用药，虽不中，不远矣。”

“就三年中司天在泉，推气候之相乖者”是中医的五运六气学说，伏气理论则反映了中医学对疫病病机的深刻认识。下面笔者试从运气和伏气的角度对埃博拉的病机和治疗作简要分析。

从五运六气的常位看，今年是甲午年，少阴君火司天，阳明燥金在泉，中见太宫土运。《黄帝内经》说：“凡此少阴司天之政，……寒热凌犯而争于中，民病咳喘、血溢、血泄、鼽、嚏、目赤、眦疡……“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥，意不乐，……腹满溏泄肠鸣。”

埃博拉的发病无明显季节性，而在今年这个时段暴发，患者高热、畏寒、广泛出血，符合少阴君火司天的易发症状；恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状又与湿土太过的岁运一致，应该与当前的运气有一定关系。

这次埃博拉发病急，病死率高，按照龙砂医学流派晚清名医薛福辰的观点：“凡病内无伏气，病必不重；重病皆新邪引发伏邪者也。伏气为病，皆自内而之外，故有“伏邪发自三阴”之说。患者病初起病即极度乏力，恰是正气先已被伏气所伤的典型表现。恶寒、头痛、肌痛、嗜睡、相对缓脉（据国家卫计委《埃博拉出血热防控方案》），提示伏邪为寒。

从笔者了解到的西非地区气象资料看，从去年下半年至今年夏初气温都明显偏低，也支持伏寒说。兹以科纳克里气象数据作统计图示如下：

柳宝诒《温热逢源》说：“所受之寒，无不伏于少阴”；甲午年少阴君火司天，所伤也主要在少阴。至并发心肌炎，出现低血压、休克等，更属少阴病无疑。因此，《伤寒论》少阴病篇各条可作为辨证施治的重要依据。

明确了伏寒伤阳病机，清热解毒类苦寒重剂就需谨慎使用。何廉臣《重订广温热论》云：“医必识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先。”张路玉《伤寒缵论》：“伏气之发于少阴，其势最急，与伤寒之传经热证不同”。“病虽发于阴经，实为热证。下利咽痛，胸满心烦，其邪热之充斥，上下中间，已无处不到，而又非寒下之法所宜”。

由于甲午年火、燥、湿运气影响，针对甲午运气因素的方药，例如《三因司天方》中的附子山萸汤（附子、山茱萸、乌梅肉、木瓜、肉豆蔻、姜半夏、丁香、木香、生姜、大枣）、正阳汤（当归、川芎、元参、旋覆花、白薇、白芍药、桑白皮、甘草、生姜）等亦可参考应用。

附子山萸汤和正阳汤因教科书中未作介绍，知者较少。名医缪问在附子山萸汤的方解中说：“以附子大热纯阳之品，直达坎阳，以消阴翳，回厥逆而鼓少火，治肾而兼治脾。但附子性殊走窜，必赖维持之力而用始神，……此而不佐以萸肉之酸收，安见其必入肾而无劫液之虑？不偕以乌梅之静镇，难必其归土而无烁肺之忧。得此佐治，非徒阳弱者赖以见功，即阴虚者亦投之中綮矣。”对正阳汤的方解中说：“君当归，味苦气温，可升可降，止诸血之妄行，除咳定痛，以补少阴之阴。川芎味辛气温，主一切血，……白芍酸苦微寒，主邪气而除血痹，偕桑皮之泻肺火而散瘀血者，合《内经》酸以安其下之义也。”“四之气加荆芥，入木泄火，止妄行之血。”所论别开生面，超越教科书常理。（顾植山 龙砂医学流派传承工作室）

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            中医气化析“埃博拉”

自古，中医在面对大型瘟疫时都有杰出的表现，对于现在医学暂未解决的疾病同样具有完备的病因病机模型。笔者试根据《内经》和《伤寒论》的气化理论分析该病症状及证治思路如下。

发病的运气学要素

今年岁次甲午，岁土太过，少阴君火司天，也就是说五运中“土运”较强，六气中“火”为主导。

《素问·气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛，清厥、意不乐、体重烦冤、上应镇星。甚则肌肉痿，足痿不收行……病腹满溏泄，肠鸣，反下甚，而太溪绝者，死不治。上应岁星。”

从五运来看本年份因雨湿因素作用易导致太阴气化受阻而患“腹满溏泄”。

《素问·至真要大论》：“少阴司天，热淫所胜，怫热至，火行其政。民病胸中烦热，……病本于肺，尺泽绝，死不治。”从六气来看今年病人易于患出血症、腹胀满。

综上所述，甲午年岁运雨湿旺盛，脾胃易受影响，导致患“腹胀”的几率增加，在外感邪气之后易导致太阴气化不利，邪气滞留弥久不愈。而六气中“火”为主导，因此心、肾、血液循环、生殖系统易受影响，同时易引起少阴气化不利而导致太阳、少阴同病。

以上致病特征比较符合埃博拉“发热、恶寒、腹胀、腹泻、出血”等症候特点，因此该病在今年高发是顺理成章的。

六经气化失常及对策

虽然中医学界认为《伤寒论》主要适用于因“寒邪”所致的疾病，但伤寒气化学派认为在整部《伤寒论》中贯穿的人体生理、病理和六经气化路径是一定的，无论邪气为何属性在临证中皆可据人体固有之气化路径灵活变化而遣方论治。

该病第一阶段主要特征：急性起病，高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌痛、咽痛、结膜充血及相对缓脉。从症状上看此阶段患者太阳、少阴两经气化失常，“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，太阳气化失常则不开，不能行其卫外之功，故见“高热、畏寒、头痛、肌痛”等症。“太阳之上，热气治之，中见少阴”，该病邪气暴戾伤及太阳而关联所中见之少阴，更受司天之气影响，故症见“极度乏力、咽痛”等症。

在此阶段应同时开太阳、枢少阴，以麻黄附子细辛汤为主方，麻黄破凝冱太阳之表邪，附子回少阴一线之阳气，细辛走百节而无幽不烛。

第二阶段主要表现：出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黏液便或血便、皮疹等表现。从症状看，此时问题主要是太阴气化不利，此前邪气未由太阳经气化而解，因岁运雨湿氤氲之气所困而弥散不愈，以致太阴不开精气不能上奉，故见呕吐、腹泻，此时出现之血便仍是太阴精气不能气化所致。

此时治疗应开太阴之气化，以理中汤为主方，热极者可酌情加人尿。

经过前两个阶段，重症患者出现神志改变，如嗜睡、谵妄等症状。并可出现不同程度的出血表现，包括鼻、口腔、结膜、胃肠道、阴道、皮肤出血或咯血、血尿等，还可出现低血压、休克等。“太阴之上，湿气治之，中见阳明”，此前太阴之邪累及阳明而致神昏、谵语，阳明化燥终累少阴气化，少阴之藏水火寄于其中，命脉所系而主血脉，故可见休克及各类出血之症。

此阶段治疗，凡见神昏、谵语者用调胃承气汤助阳明内阖，各类出血症者用黄连阿胶汤枢少阴气化。

本病危重者见心肌炎、肺炎和其他多脏器受损。少阴气化出于心肾，故必累及心肾脏器，据报道该病晚期多引起睾丸相关病变，患者或死于心梗，皆为此力证。心为五脏六腑之大主，少阴气化溃败必致多脏腑病变，此阶段最为凶险，属于危候。

本阶段治疗仍应当以黄连阿胶汤为主方，畅通少阴之气化，滋养营阴以顾护性命。邪气于阳明化燥热，迫灼肺华而患肺炎者用白虎加参汤随证加减。（张驰 长春中医药大学）

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        符合少阴病发病规律

目前中医对埃博拉出血热病尚没有治疗经验可谈，但是在历史上，中医曾多次参与“出血热”疫情的控制与治疗，并获得良效。从发病表现上，笔者认为埃博拉符合《伤寒论》中的“少阴病”发病规律。临床初步可以分为四期：

一是发病初期，少阴太阳并病，发热，恶寒，极度虚弱，头痛，肌肉疼痛，咽喉疼痛，重症患者可出现神志改变，如嗜睡、谵妄等症状；符合《伤寒论》第281条表现，治疗上可用麻辛附子汤为主。对于“全身疼痛”，可参考305条“附子汤”; “咽喉痛”可选用猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤等。

二是吐利期，少阴太阴并病，呕吐，腹泻，符合《伤寒论》第283条记载，治疗上可选用黄连阿胶汤；但临床还需兼顾“阴火”，即湿热毒邪内闭伤及元气，阴火下溜者也可用东垣补脾胃升清阳泻阴火汤。

三是出血期，少阴太阳蓄血并病，各种出血症状，符合《伤寒论》第293条记载，治疗上可以选用桃花汤。兼有太阳表证者，又可参用膀胱蓄血之桃核承气汤证及膀胱蓄水之猪苓汤证。

四是厥脱期，少阴厥阴并病，可出现低血压、休克等，可并发心肌炎、肺炎和其他多脏器受损，其中“手足温者”预后较好，符合《伤寒论》第287条表现。休克早期多为四逆散证，休克后期多为四逆汤、通脉四逆汤证，见有“腹胀、不大便者”，可急下存阴；脉微涩不至，当灸之，我国著名的针灸学家周楣声教授的《灸绳》多有发挥，也可参考。

总之，在临床中应严密观察病情变化，观其脉证，知犯何逆，随证治之，其中“固太阳少阴邪可愈，强太阴邪不内传，养少阴命可保”自当参考；治疗上还当注意：“少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血。”（第294条）另外，《温热论》所言“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”，包括紫雪丹、安宫牛黄丸、犀角地黄汤又当酌情考虑。埃博拉出血热目前为止主要呈现地方性流行，局限在中非热带雨林和东南非洲热带大草原，“热毒”、“湿气”又当兼顾，性味组方时可参《内经》“岁宜咸以耎之，而调其上，甚则以苦发之；以酸收之，而安其下，甚则以苦泄之”。（刘清泉 吴义春 首都医科大学附属北京中医医院）
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       以瘟疫理论指导治疗

笔者仔细查看国家卫生计生委7月31日发布的《埃博拉出血热防控方案》后，从中医角度分析，有以下几点建议。

不能拘泥于伤寒、运气

埃博拉临床主要为突起发热、出血和多脏器损坏，致死率高，可达50%~90%。急性起病，重症患者可出现神志改变，如嗜睡、谵妄等症状，并可出现不同程度的出血表现，主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器的出血，多器官可以见到灶性坏死。

中医注重四诊合参，目前尚未见到详尽的中医症状描述，根据国家卫计委的《埃博拉出血热防控方案》来看，埃博拉的传染性强，致死率高，明显属于中医温疫范畴，那么必须根据温疫的理论来指导，不能再拘泥于伤寒、普通温病、五运六气等解释。也不能掉以轻心地认为根据中医理论“随证治之”即可。参看《国士无双伍连德》中，1910年哈尔滨发生鼠疫，中医也无良策，对于急性烈性传染病，只是依靠辨证论治是远远不够的，最后只得依靠隔离来阻断。温疫感受的是中医所谓的“疫疠之邪”，而非伤寒、普通温病所感受的天地间之常气，如外感六淫等。对于温疫，需尽早攻逐邪气，若邪热毒盛，则采用余师愚清瘟败毒饮法清热解毒。若湿邪重，则开达膜原，促邪溃败，若热邪与肠腹糟粕互结，则吴又可大承气汤攻逐邪气法可用。

邪毒热盛为病

埃博拉的病情进展快，迅速出现皮肤、黏膜、脏器的出血症状，属于热在血分，表明其邪热毒盛。埃博拉病毒致病急性起病，高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌痛、咽痛、结膜充血及相对缓脉。学界内有观点认为可从伤寒六经辨治考虑，认为属于伤寒少阴病。其实这里的头痛、肌痛并非表证，并非《伤寒论》少阴病。而是邪热炽盛，邪热浮越于外的一种假性表证。里热结滞，阳气不能敷布于外，即四末未免厥逆，又何况头痛、肌痛？试问伤寒初起，能有里热症状的咽痛表现吗？此处的畏寒也是热盛的表现而非表证的恶寒发热，如白虎汤证亦有恶寒症状。埃博拉初起的症状是有表证而无表邪，绝对不能发汗治疗。在温病学中，亦强调不能辛温解表，否则加重热势使病情恶化，有“桂枝下咽阳盛则毙”的告诫。

夹杂湿邪、莫忘清营凉血

埃博拉出血热的患者随后可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黏液便或血便、皮疹等表现。表明可能存在湿邪的夹杂，但因埃博拉出血热的热邪炽盛，即使存在湿邪，也很快湿热化燥，进而入营入血，出现多部位的出血。对于这一阶段来说，因邪气传变迅速，所以治疗仍以大剂量辛凉清热为主，稍佐以祛湿之法。

埃博拉进展迅速，出血动血的症状明显。因此其病邪属于火热之邪，传变迅速，入营入血快，很快出现多窍道的出血，属于血分热毒炽盛。叶天士所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。掌握疾病发展规律，有助于整体动态地去治疗，可以在气分邪毒炽盛尚未进入营血阶段时，就应该在辛寒清气分之热的同时，佐以清营凉血之法，如清营汤、犀角地黄汤等，达到延缓甚至阻止传入营血，即截断治疗。

未病先防、防重于治

《黄帝内经》曰：“正气存内邪不可干。”因此对于一般疾病的防治，重在于充足正气，即可以预防外邪的侵入致病。但对于毒邪强烈的疫疠之邪而言，更重要的是避免接触传染源，取法于“虚邪贼风避之有时”的理念，需借助于西医学的隔离防控。

限于学识尚不足，也未能见到有关埃博拉出血热的中医症状描述，只是根据国家卫生计生委颁布的《埃博拉出血热防控方案》而进行的中医思维揣测，不足之处敬请批评指正。对于传染性疾患，中医需要格外重视，及早参与治疗，不必妄自菲薄，因为对于一些西医尚无有效疗效的疾患，也恰恰属于中医的优势病种。（马家驹 北京中医药学会师承工作委员会）

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     “埃博拉”三期辨治建议

埃博拉出血热是由埃博拉病毒引起的一种急性出血性传染病，死亡率高。在中医学中也有不少类似病毒性出血热的记载，清代温病学家余师愚的《疫诊一得》所述病症如“头痛如劈”，“遍体发炎”，“骨节烦痛、腰如被杖”，“大便不已、小便短缩如油”等，与本病之临床表现极为相似。近年来国内学者对出血热的中医命名论述甚多，如伏气瘟疫、少阴伏气温病、温毒发斑、温毒疫斑、疫毒热斑等，显然这些命名，多从温病角度选取，出血热大抵属于中医外感热病中“瘟疫”、“疫疹”、“疫斑”等范畴。

埃博拉有明显传染性，呈流行性发病特征，与祖国医学中瘟疫致病是一致的。中医学认为，本病主要是由于人体正气不足，外感温热疫毒之邪，由皮毛侵入机体，化火内陷营血所致。其病因主要为“疫毒”，病因属性主要为“热毒”。但至休克期，则多为热邪内闭，气阴欲脱或兼阳气欲脱；恢复期则属于正虚而邪未尽的病证。

笔者认为，目前对埃博拉出血热尚缺乏特效治疗方法，主要是对症和支持治疗，应早发现、早隔离、早治疗。并根据文献记载，本病的临床表现与登革出血热、肾综合征出血热有相似之处，提出以下中医辨治设想。

急性期

卫气同病

主症：发热恶寒，头痛，身骨疼痛，咽红咽痛，面红目赤，恶心呕吐，腹痛腹泻，舌红，苔薄白腻，脉浮数。

治则：清热解毒、表里双解。

方药：银翘散加减：石膏、大青叶、连翘、金银花、薄荷、栀子、竹叶、生丹皮、芦根、甘草等。

气分热盛

主症：壮热烦渴，汗出气粗，烦躁口渴，面红如醉，舌红苔黄，脉洪大或滑数。

治则：清热解毒。

方药：白虎汤加减：石膏、知母、大青叶、金银花、连翘、玄参、板蓝根、竹叶、甘草等。

气营（血）两燔

主症：壮热烦渴，烦躁不安，甚则神昏谵语，动风惊厥，肌肤斑疹密布，尿血、咯血、便血等各种出血症，舌绛红苔黄燥，脉弦数或细数。

治则：清气凉营、凉血止血。

方药：清瘟败毒饮加减：石膏、生地、水牛角、黄连、栀子、大黄、黄芩、知母、赤芍、玄参、地榆、茜草、大小蓟、紫珠草、侧柏炭、槐花等。

肾络瘀阻

主症：尿少或尿闭，或尿赤而见尿膜，腰腹刺痛，皮肤瘀斑，舌暗红有瘀斑，苔腐腻，脉涩滞。

治则：化瘀解毒，疏通肾络。

方药：桃仁、大黄、芒硝（后下）、枳实、生地、木通、竹叶、麦冬、丹参、赤芍、茅根、仙鹤草、茜草、白及等。

休克期

热毒夹瘀

主症：壮热面赤，瘀斑吐血，心烦肢冷，舌红苔黄，脉沉数。

治则：养阴益气，解毒化瘀。

方药：生脉散加减：西洋参、五味子、麦冬、黄精、栀子、枳实、大黄、石膏、板蓝根、丹参、紫珠草、赤芍等。

阳气衰微

主症：畏寒肢冷，神疲气微，倦卧不渴，面色苍白，口唇青紫，舌质淡，苔白，脉微细或深伏。

治则：温经通脉、回阳救逆。

方药：参附汤加减：红参（另煎兑入）、熟附子、干姜、煅龙骨、煅牡蛎、麦冬、五味子、甘草等。

恢复期

余邪未净

主症：低热不退，皮肤发疹，少气多汗，心烦胸闷，气短，舌红少苔，脉虚数。

治则：清热生津、解毒透疹。

方药：竹叶石膏汤加减：竹叶、石膏、栀子、法半夏、人参、麦冬、紫草、赤芍等。

肺脾气虚

主症：纳呆便溏，身困乏力，胸脘痞闷，身面浮肿，舌淡苔白腻，脉虚缓。

治则：补益脾肺。

方药：参苓白术散加减：人参、茯苓、白术、山药、甘草、木香、砂仁、桔梗等。（谭行华 广州市第八人民医院）

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