作者:黑水城
中医捍卫者一直在宣称中医最大的特色是整体方法,例如就说过中医是控制论,中医是系统论等等。1956年,控制论创始人艾什比(William Ross Ashby)提出了黑箱法的概念,很快就有国内的学者套在中医身上,认为几千年前的中医早就使用了黑箱方法。
教材《中医学》是这么写的:”有人认为,司外揣内方法与现代控制论的‘黑箱方法’类同,此方法可以预测研究对象内部大致的联系与变化”。
黑箱方法是什么呢?《辞海》的介绍:”通过观测黑箱外部输入信息(外界对黑箱的影响)和输出信息(黑箱对外界的反应),以研究和认识其功能、特性、结构、机理的科学方法。黑箱法注重以整体和功能考察事物和系统,便于研究完整状态下和解剖状态下具有不同性质和功 能的高级复杂系统。它根据输入(因)和输出(果)建立黑箱模型(数据或图框模型)进行分析、预测。化繁为简,便于研究规模庞大、结构复杂、因素繁多的系 统,如生态、经济、社会、脑等。”
乍看起来非常匹配:
– 中医把人体当作一个黑箱系统。
– 黑箱模型依靠外部的输入输出信息研究,而中医通过”尝百草”等方式观察输入中药对身体影响。
– 黑箱只能从外部观察,中医也是通过“望,闻,问,切”四诊观察外在症状,获得输出的信息,并用”司外揣内”的思维来推测人体内脏状况。
– 黑箱不打开对象系统内部,中医也不采用解剖方法,打开对象系统的是西医的做法,是白箱方法。
“中医很早就应用黑箱方法理论”,这个说法打了一个空档。普通人不了解黑箱方法,所以对此不明觉厉;中医捍卫者也不了解科学原则,对此归类也很笑纳;有些理工科出身的控制论学者,因为不了解中医的背景,对此也没有质疑。一位著名的控制论学者甚至专门写了一篇《中医奇迹与黑箱方法》,其中写道”与西医体系不同的祖国医学,正是一种不打开黑箱来调节控制人体的医学理论体系。”,”祖国医学和西医是两个完全不同的医学体系。前者采用了不打开黑箱的研究和控制方法,后者采用了打开黑箱的方法。它们分别建立了不同的人体模型。这两个模型是互为补充的,但决不是等价的。”。而一些自动控制专业的教科书上,都加入了类似表述:”
黑箱方法可以说古已有之,例如我国的中医看病,通常是通过“望、闻、问、切”等外部观测来诊断病情,并不进行开刀解剖,这就是典型的黑箱方法。”
从此,这种跨界的说法几乎成为了共识。看起来好像中医又一次领先了现代科学数千年,又为祖国和民族贡献了一项自豪感。
且慢,有一个逻辑问题:人是有鼻子有眼并且两条腿走路的动物,那么有鼻子有眼并且两条腿的动物就是人吗?这是个逆命题,必要条件不等于充分条件,特征符合不等于本质符合。我们需要反问一下,中医方法有些特征很像控制论的黑箱方法,那么中医就一定是黑箱方法吗?
黑箱方法首先是一种科学方法,这是它的本质,因此必然要求遵从科学方法必备原则。
一,中医实践经验能否满足因果关系?
《辞海》里说到:”它根据输入(因)和输出(果)建立黑箱模型”,这里就提到了一个原则,黑箱方法研究对象得出的输入输出信息应当具有因果关系。医学上输入就是服用了某种药物,或者做了某种刺激,如针灸火罐,输出就是病症的变化,一条医疗实践经验相当于一种输入输出的关系,这就需要问:中医的医疗实践经验,能否满足因果关系呢?
这是一个实践过程中需要反复评议的问题,需要逻辑思辨和具体实证来辅助判断,排除其他非因果的关系的干扰。
首先要排除”无输入有输出”的情况。我们主观上以为吃了某种药,病症就会消失,而实际上有时候即使不吃药,有些病症也会自行消失。这种情况医疗上称为”自愈”。科学已经发现,人体有一些自愈功能,比如普通感冒,即使不吃药,人体的感冒症状也会一周左右消失。又如面瘫,多是由于病毒感染所致,病毒感染是一种自限性疾病,因此无论用不用针灸治疗,大部分面瘫过一段时间也会自然恢复。在这种情况里,吃药针灸和病愈如同鸡叫天就亮一样,只存在时间先后的关系,不存在因果关系,那么这种实践经验就不能作为黑箱方法所指的输入输出。
第二个要排除”输入偶然造成输出”的情况。有些输入输出的经验,某个时候放在某个人身上据描述是有效的,但是放在其他人身上没有同样的作用,甚至在另外一个时间放在同样一个人身上,同样的输出也没有重新出现。医学上把这种情况归为”个案”,无论是不是患者亲自描述,个案没有得到大概率复现之前,都是不能当做规律使用在其他人身上的。
中医在介绍功效的时候,喜欢讲个案故事,一种模板是”某某中医治好过某某名人的某某亲戚的病”,一种模板是”走遍了各大医院都没有找到病因,后来找到了一个老中医就神奇的治好了”在这些故事模板中,中医总是以一种神奇的面貌出现。之所以觉得神奇,是因为少见,在数学看来就是一种极低概率事件。对于这些神奇故事,与其花时间纠结讲故事的人描述是否真实,不如直接问关键问题:这样的神奇,能不能复现?我们都听过守株待兔的故事,几千年来总有那么几只兔子撞树上,这种事件碰上一次很神奇,但是不会复现,守株待兔显然就不能成为一种经验。中医想证明自己的实践经验有效,只谈个案是不行的,需要摆出数据,按照统计学原则拿出足够大的病历样本,给出治愈率数据,无效比例多少,治死比例又多少?中医号称有几千年的实践经验,也常说中药传播至全世界一百多个国家,但是当问及统计数据和治愈率时候,这个数据就拿不出来了。
第三个要排除”多输入造成单输出”的情况。医疗上要问,吃药治病的时候是否忽略了吃下去的其他的东西?如果有效果,应该归因于哪个输入项?这就需要仔细的辨识,否则获得的输入输出关系可能就是一种伪经验,既不能当做有效的规律来应用,也就无法用于后面的理论建模上。
这种道理想想南郭先生的故事就理解了,南郭先生混在合奏队伍里,齐湣王是听不出来他的真实水平的,当齐湣王换成了齐宣王,合奏改成了独奏,要求对乐师一一检验,南郭先生的本事就混不下去了,只能逃之夭夭。
被孩子”湿疹”困扰的家长,可能都听说过首都儿科研究所中药制剂”肤乐霜”治疗湿疹效果好。从说明书上看,肤乐霜是一款由荆芥穗,连翘等药材制成的中药,专治儿童湿疹,风疹。这让人觉得治好湿疹就是这些中药的功劳。然而从一些公开的信息上能查到,老版的肤乐霜配方里掺入了西药地塞米松,这本来就是有效治疗湿疹的激素。那么中药能不能治疗湿疹,这个因果关系就需要打个问号了。2010年北京市药监局禁止医院院内制剂使用中药掺西药的复方,从那以后,很多家长也开始抱怨,单独神药肤乐霜治湿疹没那么灵了。实际原因就是新版肤乐霜不再掺入西药激素,只是在说明书上补充了一句话”与醋酸地塞米松乳膏合用涂于患处”,儿研所每次开肤乐霜的时候,都会搭配上一款”艾洛松”(主含 醋酸地塞米松),这些做法都证明了”肤乐霜”是靠其中的西药激素来治湿疹,而不是里面的中药成分。
中药掺入西药,这是中国普遍存在的一种不符合现代医学规范的做法,比如很多以中药为名号的复方感冒药,都掺入对乙酰氨基酚或者马来酸氯苯那敏。这很让人感到奇怪,如果中药自身是有效的,为何还需要掺西药呢?到底是中药起了作用还是西药成分起了作用,这就是一笔糊涂账。搞清楚这笔糊涂账也简单,就应该按照南郭先生故事里齐宣王的方法,让中西医分开,分别来表现自己的疗效。谁是南郭先生,如同”肤乐霜”的故事一样,很快就能搞清楚了。
第四个需要考察”单输入多输出”的情况。在医学上,考察一种药物要同时考察有效性和安全性,一个药材吃下去,有没有改善病情是一项输出信息,副作用是什么,毒性如何又是另一项输出信息。这些输出信息,医学上有责任研究清楚,才能保证由此在医疗方案能够安全可控的使用。
中医药关于副作用就流行三种不一致的说法。宣传的时候都说”中药副作用小”,一旦出了问题,挡箭牌的说法就是”是药三分毒”,而如果要求中药白纸黑字的把责任落实在说明书上,那上面就只写了”尚不明确”! 至于”三分毒”也是一种没有医学专业精神的说法。朱砂和甘草都是三分毒?对归经的器官和其他器官都是三分毒?对成年和幼儿都只有毒三分?这些安全性问题都是”尚不明确”,那中药怎么还能用于人体身上呢?
典型的案例还有龙胆泻肝丸事件,也称马兜铃酸肾病事件。从1993年开始人们陆续就发现一些中药材如关木通、广防己、青木香等马兜铃属草药导致肾衰竭,1999年美国FDA、英国MCA和比利时政府等因此对中草药和中成药进行强烈抵制。而中国直到2003年才有相关报道,众多使用龙胆泻肝丸的患者发现,平时因为上火、耳鸣或者便秘所服的龙胆泻肝丸,竟然导致了自己缠绵不愈的肾病(肾损害甚至肾衰竭、尿毒症),据当时的报道,全国有200多家药厂都曾生产龙胆泻肝丸,致病人数10万人(最后肾衰死亡)。对古代医疗经验如果失去严谨考察,忽视其输出的副作用,那就救人不成反害人。
达不到输入输出的因果关系的实践经验只是就是一种粗经验,而除此之外,中医药对输入输出经验的真实性也是很值得怀疑的。
有一种情况是,输入输出实践经验描述中,输入信息本身是错误的。
2015年的诺贝尔生理医学奖颁给了中国的屠呦呦,表彰她在发现青蒿素过程中的杰出贡献。从屠呦呦讲述故事来看,发现青蒿素是受到古人葛洪所著的《肘后备急方》“青蒿一握,以水二升漬,绞取汁,尽服之”的启发。虽然诺贝尔奖委员会专门澄清过并不是表彰中医,但国内舆论还宣传中医为人类贡献了青蒿能治疟疾的实践经验。然而这一个故事包含的输入输出信息,却是不符合事实。屠呦呦所在的科研组整理过一册《抗疟单验方集》,包含640多种草药,其中就有青蒿,然而实验发现这些古方所用草药,无一能用,青蒿抗疟疾的效果很差,甚至不如胡椒。这里显示,葛洪的《肘后备急方》里青蒿能抗疟疾的这条经验是不成立的。后来屠呦呦研究组发表的论文《一种新型的倍半萜内酯——青蒿素》也证实了:“我们从菊科植物Artemisia annua L .中分离出的一种结晶,定名为青蒿素”而实际上当时的《中国植物志》Artemisia annua中文名是黄花蒿,而青蒿的拉丁学名为Artemisia carvifolia 青蒿与黄花蒿是两个物种,青蒿素应该是从黄花蒿中提取的。所以说,这条广为传播的实践经验中输入信息是错误的,能提取青蒿素治疟疾的是黄花蒿(Artemisia annua),而不是中医典籍《肘后备急方》中说的青蒿(Artemisia carvifolia)。
其实《肘后备急方》提供的治疗疟疾偏方有40多种,错误的不止这一条,如有些偏方是白天抱着一只大公鸡,让公鸡大叫,治疟疾。把蜘蛛包在饭团中,吞下,可治久疟。这些经验非常荒唐,所说的输出的疗效信息都是错的。可笑的是,葛洪来者不拒,把这些明显错误的伪经验都收集了进去。
像葛洪这样记录伪经验的中医药大师还包括李时珍,他所著的《本草纲目》 是奉为中药学的经典。里面也是有明显的信息错误,例如鱼胆,书里是这么写的:”鲤鱼胆【气味】苦,寒,无毒。【主治】目热赤痛,青盲,明目。“,然而事实上鱼胆不能明目,倒是能瞑目,实际上鱼胆是有毒的,其中所含的氢氰酸、组织胺等物质会引起胃肠道、心肌以及脑细胞的损害,严重的还将引发急性肾功能衰竭。直到现在还看到多地报道老人家让小孩子吃鱼胆,造成孩子中毒身亡的惨痛事件。《本草纲目》类似这种输出疗效完全错误的伪经验还有很多,足见李时珍本人编纂书籍时,对其中经验根本就没有做过验证,其真实性值得怀疑,必须重新审视。
从以上分析可以看到,中医在研究人体这一黑箱对象时获得的输入输出经验,充斥着很多的粗经验,伪经验,是不符合现代黑箱理论中输入输出关系所需要的真实的,确定因果关系等原则的。
公平的说,让古人具备这么完备的逻辑实证精神是难为古人了。正因为如此,我们该认识到古代人实践经验没有科学把关,没有完善的逻辑思辨来支持质量把控,既粗糙的又错误。因此,无论流传千年,无论记载在什么经典上,都不能迷信。不仅是别都信,而是检验之前都别信。只有按照现代的标准严谨的检验,去伪存真,去粗取精,依靠逻辑和实证,落实足够有力的证据,才能最终被用于医疗方案。
二,中医理论建模是否符合黑箱方法?
黑箱方法完成获取输入输出实践经验这一步骤之后,就要“根据输入(因)和输出(果)建立黑箱模型(数据或图框模型)进行分析、预测”,建立黑箱模型就是建立医学理论。中医理论建立的过程中,概括的说做了几件关键的工作。
1) 建立人体内部脏腑经络模型
2) 通过”司外揣内”的方法建立”藏象”学说,确立病症(“象”)与人体内部脏腑经络状况(“藏”)的对应关系
3) 通过药物”归经”,确立药物与人体内部脏腑经络的对应关系
我们来看一个中医理论诊治的示例。如果病人”心悸失眠”,中医根据外象跟脏腑状况对应起来,诊断为”心火亢盛”,然后再开朱砂、丹参等归心经药以清心安神。这就是中医理论诊治的形式。而前面”青蒿能抗疟疾”之类,虽已说明是伪经验,其形式则是一种经验诊治的形式,不是理论诊治的形式。
那么,中医建模的这几个关键工作是不是符合黑箱方法理论呢?
中医理论建模的核心就是人体内部的功能结构模型。按照中医书籍的介绍,中医对人体模型依据有四处,古代解剖学认识奠定了形态学基础,司外揣内和取象比类等独特的思维方法推测功能,医疗实践经验推测内部联系,古代哲学思想构建系统理论。中医自诩”黑箱方法”,有着“不打开黑箱对象”的特征,而历史上中医是有一些解剖经验。比如心脏:“心象尖圆,形如莲花””位于胸中” ;又如肾脏:”肾有二,精之居也,生于脊齐十四椎下,两旁各一寸五分,形如豇豆,相并而曲附于脊外,有黄脂包裹,里白外黑”。这些经验虽然原始朴素的,跟现代解剖学还有较大出入,但说明中医不完全是黑箱经验。
但是由于古人缺乏更多打开对象的手段,不得不采用了”司外揣内”的方法。很多中医学者也把”司外揣内”方法类比为现代控制论的”黑箱方法”。”司外揣内”,外,指因疾病而表现出的症状、体征;内,指脏腑等内在的病理本质。由于“有诸内者,必形诸外”,所以《灵枢·论疾诊尺》说“从外知内”,就是说通过诊查其外部的象征,便有可能推测内在的变化情况。说起来很哲学,做起来却不科学,中医“司外”获得的信息非常少,比如望闻问切,切脉得到的信息量不超过一张心电图。又比如对微生物学,中医只能以笼统的”外邪”统称,既不能区分病毒和细菌,对具体的病原,比如鼠疫、霍乱、疟疾、天花,更是无法认识。凭着苍白的片面的信息量,是如何揣测出如宇宙般复杂的人体内脏模型呢?只能靠想象力来填补,实际就是”臆想”。我们都熟悉盲人摸象的成语,比喻对事物只凭片面的了解或局部的经验,就乱加猜测,想做出全面的判断。同样的方法,名字从”盲人摸象”换成”司外揣内”,为何中医就认为得到了正确的认识呢?
“司外揣内”建立起来的中医内脏模型是不是正确认识,我们是可以检验的。
比如”心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志”,其中”心主神明”说法流传千年渗入文化。而现代医学已经清楚的证明了,脑才是主导人的思想精神,记忆,控制,平衡等功能的器官。中医对心脏的功能描述是错误的。
那么中医对脑的认识呢?《黄帝内经 素问》中描述“泣涕者脑也,脑者阴也,髓者骨之充也,故脑渗为涕。”居然认为脑是流涕的器官,这种认识实在荒谬。
而中医对于经络的描述,也是经不起推敲。中医理论的十二正经认为体内十二经脉是闭合的一个环,经脉上运送着维持生命的气血,据说这样的也是运用司外揣内的方法,长期的实践经验总结出来的。然而,经过千年理论,如何面对残障人?比如双下肢截肢,整个闭合的经脉网络被截断为不相连的数段,还怎么承载气血?难道残障人就不能存活了?那么中医们看到残障人奥运会比赛的时候,该怎么自圆其说?
对于中医”司外揣内”出来的种种错误,借用先人的一句问话:”众盲摸象;各说异端;忽遇明眼人又作么生?”中医经络这种建模过程,天知道依靠了什么实践经验,倒是充满了太多的揣测,怎么可能经得起推敲呢?黑箱又不是黑锅,中医这种方法黑箱理论不背。
中医观察人体的手段缺乏,思辨形式也是缺乏逻辑,具体表现在”取象比类”的运用。
取象比类,即根据被研究对象与已知对象在某些方面的相似或相同,推导在其他方面也有可能相似或类同。又称援物比类。这方法在中药学中运用广泛。比如:由于花朵多生于植物的顶端,所以它的药用功能是多治头部疾病,故有“诸花皆升”之说;而动物的骨、肉、脏器之类药品能治疗人身体中与之相同或相近部位虚损类疾病,这就是国人熟悉的”吃啥补啥”的说法。而极具非议的是”穿山甲”的故事,中医根据穿山甲会穿山打洞而联想到穿山甲入药能“通经下乳”,正因为有此说法,穿山甲怀鳞其罪,命运悲惨命运,近年来的捕杀使得亚洲穿山甲濒临灭绝。而穿山甲入药催奶的效果,根本没有证据,就是一条”取象比类”出来的伪经验。
“取象比类”是一种形象思维,拿着特征判断来取代本质判断,不是一种符合逻辑的方法,自然不能为科学方法的黑箱方法所接纳。
而取象比类的思维,还继续用在中医系统理论的建构上。在理论化的过程中,中医开始接受天人合一思想,借用了阴阳五行这个模板,建立起了系统理论。为了体现”天人合一”,《黄帝内经》需要把人体跟自然界类比了起来。如《灵枢·邪客》描写的:“天有五音,人有五脏。天有六律,人有六府。……天有阴阳,人有夫妻。岁有三百六十五日,人有三百六十五节……地有十二经水,人有十二经脉。……此人与天相应也。”这种描述已经脱离解剖学实践,到处都体现”取象比类”的思维方式,例如”岁有三百六十五日,人有三百六十五节”,为了迎合一年365天这个数字,非要将人体骨头定为365块。其实只要仔细做过一次人体解剖实践,无论是古人还是今人,人体骨头数出来都是206块左右,为何为了”人与天相应”,就编造人体骨头365这个事实呢?难道闰年生的人,骨头就有366块吗?
这里使用的建模方法已经脱离了观察实证,把理论形式凌驾于客观规律之上,同样不被黑箱方法所接纳。遗憾的是,这些与事实严重不符的错误,竟然写在也流传了千年而没有人指出,中医自诩”经过数千年实践检验”,却连一个骨头数的错误都检验不出来。
综上所述,无论是方法,逻辑,信息以及推导出来的结论认识,都不满足一个科学方法所要求的原则,这样的建模怎么能披上”黑箱理论”的外皮呢?
人体内部模型是医学理论的核心,理论建模又是是环环相扣,如果功能描述都错误了,那么接下来的建模工作,必然引起错误不断迭代。
我们由此对藏象学说的工作提出质疑。中医的藏,是指藏于人体内部的内脏。中医的象,定义是人体内部脏腑表现于体外的生理病理现象。藏象学说,就是把体外生理病理现象(“象”)和人体内脏(“藏”)联系起来的工作,即”以象测藏”,也是前面讨论过的”司外揣内”。中医对人体内脏功能的认识本身是错误的,还要在此基础上继续开展”藏象”的对应研究,那么盲人摸象般的错误认识导致错误的内脏功能定义,反过来,错误的内脏功能模型也致使体征测量联系到错误的器官,错误迭代的后果就是错误循环。
我们也有理由对中药归经打上问号。归经是药物作用的定位概念,即表示药物在机体作用的部位。归经理论是以脏腑经络学说为基础,以所治疗的具体病证为依据总结出来的用药理论。然而前面的讨论几乎摧毁了归经理论的基础。一来中医的人体模型错误百出,内脏的功能,规律描述与事实诸多不符,中药归经,岂不是归到错误的机体位置?二来如前面讨论过中医药的实践经验,粗经验与伪经验俯拾皆是,根据这些来进行中药归类等于固化了这些错误。如此建立起来的归经理论无法可靠使用。
再谈前面所述的例子,如果病人”心悸失眠”,依据藏象学说诊断为”心火亢盛”,但心脏不主神明,怎么推为”心火”呢?难道是”脑火”?而且”亢盛”怎么度量?普通人正常是什么情况,”亢盛”又到什么程度?这些无从检验,无法度量,诊断也就不可靠。然后再开朱砂、丹参等归心经药,那么朱砂归心经的证据是什么?是朱砂聚集在心脏部位浓度更高吗?可心主神明,这个心是脑部的功能啊一个诊断,推导的逻辑链上充满太多不确定的问题,而中医的证据只有笼统的一句话”千百年的实践经验”,这不就是经验迷信吗?那这样中医理论诊治令人怀疑。
作为科学方法,黑箱方法不生产客观规律,它只是客观规律的发现工。我们研究的人体的生命规律是客观存在的对象,无论是中医西医,研究对象都是人体,认知也应当一致,如同XYZ坐标和球坐标,都在描述一个空间位置,也如同英制单位和公制单位都能可以互相换算。这几种人体模型,应当是等价,而且满足一一映射的关系。如果不是,至少有一方是错误的,需要检验需要改正。实际上,西医(其实是现代医学)追求白箱方法,却也从来没有排斥黑箱方法,西医看的是证据,经得起检验和推敲的证据。我们也看到,西医进化成现代医学以后,融入了自然科学体系,既接受各个学科的审议,也借助现代科技的成果,增强自己研究人体系统的手段,实际医疗成就也突飞猛进。相比之下,中医还在古代经典模型与近代虚拟模型中纠结,到底哪一方错误残缺,哪个理论要废除,答案显而易见。
三,结语
看到这里,对于中医是不是使用了现代科学的黑箱方法概念,是否能下了结论?
如果还没有,不妨来回顾一下狐假虎威的故事:一只狐狸对老虎自称是百兽之王,让老虎跟在它身后去森林里看看动物们的反应,结果动物们看见他们了,都吓得四处逃窜。老虎不知道所有的野兽是因为怕自己而逃走的,它还以为真的是害怕狐狸呢。
中医就特别喜欢借用各种现代科学术语来包装自己,比如说中医是控制论,是系统论,中医具有非线性特征,阴阳五行实质是混沌观,五脏的生克关系是“内稳定器模型”,”援物比类”(即”取象比类”)是控制论的”构建同构系”方法等等。可是如同”中医是黑箱方法”的说法一样,无论怎么包装,“狐”始终是”狐”,不会因为披上虎皮唬人就变成”虎”。
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