袁红霞教授多年来一直致力于中医脾胃病的研究，擅于运用经方，她认为其立法严谨、药味简单、配伍精当、疗效卓著。笔者有幸师从袁教授，每为其娴熟的运用经方所折服。柴胡加龙骨牡蛎汤为教授常用的经方之一，现将导师运用此方治疗脾胃病经验总结如下。
1.方证释义
柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”原方用于伤寒误下后，病邪内陷少阳，邪气弥漫全身，出现烦、满、惊、悸等症。误下后正气受损，邪陷少阳，阳热客于胸中，故见胸满而烦；少阳相火上炎，加之胃热上蒸，心气被扰，神明不安，故令惊惕谵语；少阳枢机不利，三焦决渎失职，津液疏布失常，故小便不利；阳气内行于里，不营于表，故一身尽重，不可转侧。徐灵胎《伤寒论类方》云：“此乃正气虚耗，邪已入里，而复外扰三阳，故现症错杂，药亦随症施治，真神化无方者也”。
本方由小柴胡汤加减变化而成。因邪已入少阳，故治以小柴胡汤和解枢机，扶正祛邪。以柴胡引升阳药以升阳，通表里之邪以除胸满；配伍黄芩，既可疏调肝胆气机，又能清泄内蕴之邪热；佐半夏、生姜和胃降逆止呕；人参、大枣益气健脾，扶正祛邪。因邪热弥漫全身，故去甘草之缓，以专除热之力，使表里错杂之邪得以速解。另加龙骨、牡蛎、铅丹，重镇理怯安神；加茯苓宁心安神兼利小便、行津液；加大黄引阴药以就阴，逐胃热、止谵语；加桂枝以行阳气而解身重错杂之症。以此12味，和解枢机、镇惊安神、调和气血、通阳泻热，共救伤寒之坏逆。然铅丹有剧毒，服后常出现胃脘不适、恶心呕吐等不良反应，故临证多删去不用，或以代赭石、磁石代之。
现代药理研究表明,本方有双向调节中枢神经、抗抑郁、增加血小板凝聚、降低血脂、保护心血管、抗动脉粥样硬化、解痉等作用。对现代社会生活节奏快、工作紧张、心理压力大所致的心身疾病有较好的疗效。袁教授通过精确的辨证，将本方运用于脾胃病的治疗，效果亦显著，现将临证验案举例如下。
2.验案举隅
病案1：烧心
许某某，女，38岁。2009年3月4日初诊。
一年前因情志不遂引起胃脘烧灼感，烧心，喜温喜按，畏寒，恶心欲吐，口干口苦，手足凉，心烦易急，易思虑，心悸胆怯，偶头晕目眩，胸闷气短，疲乏无力，纳尚可，寐欠安，尿频，大便稀溏，一日一行；月经尚调，偶月经先期，经色鲜红，偶有血块，伴腰酸痛（子宫肌瘤病史）。舌淡暗胖，边红点，苔前白，中根部黄腻，脉沉细。辨证为肝胃郁热证，治宜疏肝泄热，健脾和胃。方用柴胡加龙骨牡蛎汤合左金丸。处方：柴胡10g，黄芩15g，半夏15g，桂枝10g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，熟军3g，党参15g，茯苓10g，黄连18g，吴茱萸3g，生姜3片，大枣5枚。服7剂后，诸症缓，烧心缓，口略干，纳可寐安，大便成形，小便仍频。舌暗淡，尖红点，苔根黄腻，脉沉。于上方加阿胶珠15g，白芍15g，苏梗10g，厚朴花10g，续服14剂后，烧心基本消失，心悸气短诸症未发作，纳可寐佳，二便调。
按语：烧心可由肝气郁结，郁久化热，横逆犯胃，肝胃不和所致。肝郁化火，邪热犯胃，故见胃脘烧灼感，烧心；肝胃郁热，逆而上冲，扰乱心神，故见烦躁易怒，头晕目眩；胃失和降，故恶心欲吐；肝郁气滞，气机不畅，故胸闷气短；肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，故口苦口干；郁阻气机，使气机运化失常，枢机不利，津液代谢失常，故尿频；“胃不和则卧不安”，故寐欠佳；舌淡暗胖，边红点，苔黄腻，脉弦数，乃肝胃郁热之征。故明确其为肝胃郁热，日久致气机不畅，方用柴胡加龙骨牡蛎汤畅达三焦，疏肝健脾和胃，宁心安神，加左金丸，清泻肝火，降逆止呕。全方使肝气条达，气机通畅，郁热得散，郁火得泻，故服药7剂，病症大减，随证加减，14剂后诸症全消。
病案2：腹胀
张某，男，25岁。2009年3月25日初诊。
半年前因食羊肉引起腹胀，以脐周最为明显，偶牵及两胁，下午及夜间胀甚，得嗳气或矢气后胀缓，喜揉喜按。口干欲饮，泛酸口苦，易急易怒，情致不遂时腹胀加剧，偶心悸气短，恶心欲呕，体力尚可，纳少，寐多梦，大便日一行，质粘，伴解不尽感，小便略黄。舌红胖，苔薄黄略腻，脉弦数。辨为饮食不节，损伤脾胃，日久致肝郁气滞证，治宜健脾和胃，疏肝解郁，辛开苦降，畅通三焦。方用柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏泻心汤。处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏15g，茯苓10g，桂枝10g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，熟军3g，党参10g，黄连10g，干姜6g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。服7剂后，腹胀明显缓解，大便仍有解不尽感，舌红胖，苔薄黄腻，脉弦细。于上方加大腹皮10g，枳壳10g，升麻6g，苍术10g，7剂后，诸症俱消，情绪亦较前好转。
按语：本患者腹胀由三焦运化失职，枢机不利引起。临床上饮食不节、情志因素均可诱发此证的发生。本例患者起病初期为饮食不节，食积内停，脾胃气虚，日久导致三焦气机不畅，中焦斡旋功能失调，故见腹胀；后因情志不遂，肝郁气滞，少阳枢机不利，气血不通，使腹胀加重，且牵及两胁。其病位在中焦，故用柴胡加龙骨牡蛎汤畅通三焦，疏肝解郁。此外，本患者亦有中焦斡旋失调，寒热、虚实错杂之证，故酌加半夏泻心汤，辛开苦降，平调寒热，两方合用，共奏疏肝解郁，畅达气机，宣通三焦之效。故药到病除。
病案3：痞满伴抑郁证
李某某，男，48岁。2008年10月15日初诊。
患者自述胸胃痞满多年，纳呆食少，恶心欲呕，口干口苦，时烧心，神疲乏力，大便不成形，小便尚调。情绪烦躁不畅，善太息，心悸易惊，长期于安定医院服用抗抑郁药物均乏效，每日需服安定入睡，但睡眠仍差。舌暗胖大，边齿痕，苔白根黄腻，脉沉细弦。辨证为少阳枢机不利，肝胆气滞证，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡10g，黄芩15g，党参10g，半夏曲15g，炙甘草10g，桂枝10g，茯苓20g，熟军10g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，橘红10g，远志10g，石菖蒲15g，炒枣仁30g，黄连10g。7剂后，诸症缓，食欲增，抑郁感缓，唯晨起胸闷，夜寐好转，但仍易醒梦多，大便不成形。舌暗胖苔白根黄略腻，脉弦滑。于上方随证加减，续服7剂后胸闷感消失，心情舒畅，夜寐渐佳，多年顽疾好转。
按语：本患者为情志不畅，气机郁滞，使肝胆气滞，肝失条达，故出现精神抑郁，情绪不宁等症；又因足厥阴肝经循少腹，挟胃，布于胸胁，肝气郁滞，气机不畅，故出现胸胁胃脘痞满不适，纳呆食少；肝气犯胃，胃中郁热，见烧心；胃失和降，见恶心欲呕；肝气乘脾，脾虚则神疲乏力，大便溏，不成形。舌暗胖大，边齿痕，苔干白根黄腻，脉沉细弦则为肝胃不和之象。选方柴胡加龙骨牡蛎汤既能和解枢机，畅达三焦气机，又可镇静安神，调畅情志，标本兼治，故服药14剂后，胸闷消失，抑郁症状、睡眠均有所好转。
3.体会
肝与胃是木土乘克关系，忧思脑怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，导致中焦气机阻滞，肝胆疏泄失常，郁久化热，使得少阳相火上炎，热扰心神。袁教授认为治疗脾胃病时，在健脾和胃、调和气血的基础上，注意调畅三焦气机、疏肝解郁，可以取得更好的疗效。经方柴胡加龙骨牡蛎汤主要针对少阳枢机不利的病因，全方表里寒热并治，阴阳并调，使表里错杂之邪速解；此外，方中散与敛、通与补、温与清并用，从少阳入手而旁顾太阳、阳明，用药结构严谨，配合巧妙，应用广泛。因此，在临证过程中，准确辨证，谨守少阳枢机不利这一病机，认准胸胁苦满，烦躁易怒，心神不安这类主症，将本方灵活运用于脾胃病的治疗，亦可取得佳效。
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