作者：宋兴
编辑：李邦源
肥胖诊治经验
人体胖瘦，长期以来，人们仅作为一种普通社会现象看待，无论是楚腰纤细掌中轻，还是唐时君臣爱膏臀，都没有引起医学的重视和深入讨论，故增胖减肥都少有成功的经验可供借鉴遵循。当今之世，减肥风气日隆，一方面是因为追求形体美的观念驱使，另一方面是病理性肥胖确也客观存在，而且患者数量还在与日剧增。
吾师通过长期临床观察研究，认为形成病理性肥胖的病理要素是下焦阳气虚衰。下焦阳虚，则气化不力，既不能化谷精为肾精，又不能化水津为水气，导致“脂”凝液聚，浊阴堆积，形成肥胖。肥胖的形成，除吾师所论下焦阳虚一端外，中焦阳气亢盛，也是重要病理因素之一种，中焦为气血生化之源，中焦阳亢，则消谷善饥，食量倍于常人。食多则水谷精微摄入成正比例增加，倘若体力消耗又少，则极易形成营卫堆积，发为肥胖。后者属实，前者属虚。
其临床表现，后者多食易饥，两目有神，舌红面赤，二便正常，六脉盛实。前者纳呆口淡，精神萎顿，腰膝无力，肢冷便溏，舌胖苔润，脉沉细无力。由舌、脉所表现出的症状是最重要的辨证依据。
治实当以清阳明实热为主，白虎汤合增液承气汤为方，既釜底抽薪，又凉血填中。治虚当以真武汤为主方，既促进气化，又利水排浊。
病例举例
案一
余某，男，5岁半，1991年7月19日以嗜肥、体胖就诊。
其母代述：此子顺产4公斤，先天禀赋颇丰。产后母乳喂养至周岁，此后即以饭食、牛乳喂养，初摄饭食即喜肉汤肉羹，至2岁时，可日时肥肉0.25公斤，3岁时食肉量增至0.5公斤，至今已日食肥肉0.75公斤，三餐索要，无肉不食，强食之则干呕。5岁前家长不以为病，且以为喜，即干呕之状，亦以为顽童故作，初未经意。近年见其呕状甚剧，不似故作，始求医诊治。医以温胆、平胃、涤痰、导痰等和胃降逆，化痰止呕之剂治之，不效。
观此子形体甚丰，测其身高1.3米，体重42公斤，面色红亮，两眼精明，舌红润，苔薄黄；询知二便正常，夜卧安稳，唯口中常有秽浊之气逼人。查六脉弦滑。
诊断：肥胖
辨证：脾胃积热
治法：清胃泻火
方药：白虎承气汤
石膏30g，知母20g，生甘草20g
生大黄5g，生地20g，芒硝6g
玄参10g，粳米100g
上方一服呕止，尽剂肉量减半，嘱其家长对该儿少进灸炒，增食瓜果，药勿再进。
按：
1、中焦有火，消谷善饥。嗜肥亦善饥之变相。但此子先天丰足，后天强盛，身高体壮，是奇禀之异体，能食嗜肥，未可谓病。唯无肥则呕，且口气秽浊，是中焦郁热，故以增液承气汤去其菀陈，滋其燥热，白虎抑其亢盛，故可尽剂而愈。
2、小儿为稚阴稚阳之体，正当生长发育旺盛之际，中焦为气血生化之源头，生长发育，唯此是赖，治可杀其偏亢之势，不可灭其生发之机，故宜中病即止。
案二
周某，女，26岁。1993年5月14日以形体发胖年余就诊。
自诉：婚前形体苗条，重47公斤，今结婚不到三年，身体逐渐发胖，初不以为意。近半年来，动则心累气喘，步履艰难，称量体重，竟达78公斤，服减肥茶月余，体重不减，症状无改善。
询知食量并未伴同体重一起增长，且长年肢体便溏；观其面色晄白，舌胖淡，苔滑?白，舌胖淡，苔滑；切得六脉沉细。
诊断：肥胖
辨证：阳虚湿滞
治法：温阳利湿
方药：真武汤加泽泻
干姜15g，茯苓30g，泽泻30g
炒白术15g，白芍15g
制附子30g（另包先煎1小时）
上方1日1剂，连服30余剂后，体重降至63公斤。服药期间，小便增加，食欲亦较前旺盛。
按：
1、此妇体增而食量不增，且长年肢冷便溏，又诊得舌胖淡，苔润，脉沉细，是肾阳虚衰，水不化气，气不化精，浊阴堆积之明证。
2、真武汤加泽泻、温阳利水，力最雄峻，用治阳虚虚胖，最能促进气化，排废泄浊，推陈致新。
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