作者：唐渝璐等
编辑：李邦源
禤国维应用桔梗治疗皮肤病经验介绍
国医大师禤国维教授从事中医外科、皮肤科临床工作五十余载，学验俱丰、建树颇多，不仅对皮肤疾病的病因、病机及治疗有自己独特的理解，而且能灵活运用本草诸药。
桔梗性味苦、辛、平，归肺经，有开宣肺气、祛痰排脓、利咽之功，在诸多外感、咳嗽疾病中被广泛应用，禤教授善于从古籍中挖掘药物的独特功效并应用于皮肤疾病中，对桔梗的应用颇有心得。笔者有幸跟师学习，现就禤教授应用桔梗治疗带状疱疹及其后遗症、黄褐斑、痤疮等疾病的经验进行初步总结，以飨读者。
带状疱疹
带状疱疹属中医学的蛇串疮、缠腰火丹、火带疮、蛇丹、蜘蛛疮等范畴，主要是感受毒邪，湿、热、风、火郁于心、肝、肺、脾，阻隔经络气血凝滞而成。湿热风火邪毒，损伤经络，经气不宣，气滞血瘀，不通则痛，常致疼痛剧烈或疼痛不休。
禤教授认为素体亏虚、湿热内蕴、感受邪毒为本病的基本病机，治疗以清热利湿、解毒止痛、行气活血、顾护正气为主，在辨证论治基础上有选择地应用止痛中药，如桔梗、延胡索、川楝子、郁金等，以达疏肝行气止痛之功。
《神农本草经》对桔梗的记载：“味辛，微温。主治胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气。”带状疱疹患者常见症状为胸胁疼痛，其痛为外邪内陷、气机阻滞、血络不通所致，故禤教授常应用桔梗于带状疱疹及其后遗神经痛的治疗中。
桔梗味辛，《素问》有言：“辛甘发散为阳”，桔梗味辛则有发散之性，且其质轻性浮，这种特点使其具有透邪外出之性。带状疱疹为湿热内蕴、感受外邪所致，其痛乃气机阻滞甚则陷入血分而致，而桔梗质轻上浮可透邪外出，性辛则可发散，条畅气机。《药性论》言桔梗：“味苦，平，无毒。能治下痢，破血，去积气，消积聚痰涎，主肺气气促嗽逆，除腹中冷痛，主中恶，及小儿惊痫。”从其中论述桔梗可“破血，去积气”来看，桔梗不仅可走气分以调气，更可入血分以散瘀，这使得桔梗上能辛散调气，中能入血分以祛瘀，这与带状疱疹为外邪由气分陷入血分之病机颇为合拍，用之可谓一举两得，透邪外出并化其瘀，通其络，故痛可消。
带状疱疹后遗症患者常受疼痛之困扰，且此病之疼痛常缠绵难愈，甚者难以入眠，抑郁烦躁，情志不遂，久病成郁。桔梗治“惊恐悸气”，禤教授取桔梗以开结气，使得情志条畅，肝气疏解，增强其止痛之功。在辨证选方的基础上常加用桔梗，且桔梗之用量多至30g，疗效较好。
现代药理研究发现，桔梗皂苷D可通过减弱去甲肾上腺素及五羟色胺起到镇痛作用，且镇痛作用较强，作用于中枢系统，不受阿片类受体影响，其镇痛效果与剂量呈正相关。
02
黄褐斑
黄褐斑属中医面尘、黧黑斑范畴，是一种常见的色素沉着性皮肤病，好发于女性。禤教授认为肾水亏虚、水不养木、肝失条达、气滞血瘀于面而为黄褐斑；或肝气郁久化热，灼伤阴血致使颜面气血失和，出现黄褐斑；或肾阴亏虚，肾中虚火上炎，熏灼头面而成黄褐斑。黄褐斑病机核心是肾虚火旺、灼络成瘀，显于肌肤而成，故提出疏肝祛风、滋肾养阴、活血通络为治疗本病的主要方法。
黄褐斑发于面部，如何使药物上达于面部是治疗的一个关键点，禤教授临证治疗黄褐斑时常配伍桔梗一味，取其有“载药上行”之功。张元素曾言桔梗为“舟楫之官”，认为桔梗可助诸药力上行于上焦，如参苓白术散中桔梗即为此用。
禤教授认为桔梗之所以能载药上行，与其入肺经息息相关，肺朝百脉，属上焦，《黄帝内经》有言“上焦如羽”，而桔梗质轻，辛散上浮，故其入肺，能宣畅肺气，而肺朝百脉，肺气宣则诸药可借肺气宣于上焦，诚如吴鞠通所言“肺气利，则一身之气利”。根据桔梗轻宣入肺与肺朝百脉统领一身诸气的特点，禤教授主张在治疗黄褐斑的过程中，宜用桔梗宣肺，助诸药宣发于上焦，上承于面部，濡养面部气血，面为诸阳之会，面部气血得养，阳气通行，则瘀斑可消。
在临证中其对桔梗用量十分讲究，黄褐斑之基本病机为肝肾亏虚，故在治疗黄褐斑中，桔梗主要为引经之用，用量宜小，不宜过大，否则桔梗上升发散太过，则有拔肾水反而亏耗肝肾精血之过，故10～15g足矣，否则反受其害，阳升于上，反生变证。
禤教授在长期的临床实践中发现桔梗还有一定的润肤美白之效，现代药理研究发现桔梗提取物对酪氨酸酶活性有较强抑制作用。弓晓杰等通过比色法对各种生药的酪氨酸酶抑制活性进行筛选，发现桔梗的有效成分桔梗皂苷D对酪氨酸酶活性具有极强的抑制作用，而黄褐斑的产生与酪氨酸酶活性的增强有密切联系，由此来看，在辨证的基础上加入桔梗可增强疗效。
03
痤疮
痤疮属中医肺风粉刺、面疱范畴，好发于面颈、胸背部，为肺、胃、大肠经所过之处，气血旺盛。痤疮多于青少年开始起病，病程漫长，迁延反复，轻度痤疮粉刺，常因饮食不节、起居无常、饮食不调而加重；中重度痤疮，皮损局部常常疼痛异常，出现红肿化脓，留下瘢痕，严重影响美观，给患者带来不良的心理影响。
禤教授认为痤疮的主要病机为肾阴不足，相火过旺，故在治疗上以滋肾阴、清热降火为主，对于中重度痤疮，囊肿结节蕴结不散，则以清热排脓、化瘀散结为先。禤教授知常达变，认为痤疮从本质上来说，与痈脓有相似之处，所以治疗除了滋补肾阴以平相火外，部分痤疮尚需排脓以促进恢复。
《日华子本草》载桔梗功效：“下一切气，止霍乱转筋，心腹胀痛，补五劳，养气，除邪辟温，补虚消痰，破癥瘕，养血排脓，补内漏及喉痹。”可以看出，桔梗有“破癥瘕，养血排脓”之效，而痤疮有脓头未熟或已熟之分，禤教授认为，对于脓头未熟者言，桔梗可“养气”，因桔梗载药上行以养头面，促脓头成熟；对于已成熟脓头，则可“养血排脓”，使得痤疮脓排而生新。
又《金匮要略》言“痈脓之成，责在热结痰凝血瘀，气血壅遏不通。桔梗之苦能下其结热，辛则善开提肺气，祛痰又能排脓，配甘草之解毒，名曰桔梗汤。”桔梗为肺痈解毒排脓之要剂，桔梗一味用于肺风粉刺之热毒瘀滞的囊脓结节同样适用，而对于痤疮留有瘢痕者，多与瘀血停滞有关。《药性论》言桔梗可破血，去积气，说明桔梗可祛瘀生新，有利于瘢痕祛除。禤教授认为桔梗此一味药之功效几乎涵盖了痤疮整个病程，可谓一举多得，且其性较平，无大寒大热之弊端，在辨证选方的基础上加用也不至于影响药方的寒热偏性，有其独到的优势，故选其为痤疮方中加减之常用药。
有实验研究发现，桔梗在消炎、杀菌方面有着较好的作用，多个炎症模型试验发现桔梗可以通过抑制前列腺素E2(PGE2)、NO分泌而起到抗炎作用，同时，桔梗水提取物可增强巨噬细胞吞噬功能，增强嗜中性粒细胞杀菌力，提高溶酶菌活力，这与痤疮治疗中抗炎、抗菌的治疗原则相符，一定程度上解释了其疗效。
04
病案举例
刘某，男，65岁，2015年4月26日初诊。因右侧颈部肩背胸胁起红斑、簇状水疱后疼痛2月余来诊。患者2月余前右侧颈部肩背胸胁无明显诱因出现疼痛，2天后出现红斑、簇状水疱，伴针刺样疼痛，曾到外院予阿昔洛韦等抗病毒治疗12天，皮疹逐渐消退后自行停药，现疼痛反复，呈阵发性加重，自行口服止痛药不能缓解。
现症：右侧颈部肩背胸胁遗留色素沉着，诉时有放射性针刺样疼痛，纳一般，眠差，小便调，大便干结，舌暗红、苔黄腻，脉弦。专科检查：右侧颈部肩背胸胁暗褐色色素沉着。
西医诊断：带状疱疹后遗神经痛；
中医诊断：蛇串疮(气滞血瘀)。
治则治法：行气活血，化瘀止痛。
处方：桔梗30g，延胡索、川芎、丹参、天山雪莲各20g，当归、鸡内金、白芍、桃仁、薏苡仁、牛膝、鸡血藤、合欢皮各15g，黄芪、甘草各10g。14剂，每天1剂，水煎服。患者自行红外线灯患处照射20分钟，每天1次。
2015年5月11日二诊：疼痛较前稍减轻，纳可，眠差，二便可。舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。中药前方加珍珠母(先煎)30g，继服7剂。患者自行红外线灯患处照射20分钟，每天1次。
2015年5月18日三诊：服药后疼痛进一步减轻，微痒，纳可，眠好转，二便可。舌暗红、苔微黄，脉弦滑。中药前方加徐长卿15g。继服7剂。患者自行红外线灯患处照射20分钟，每天1次。
2015年5月25日四诊：疼痛较前明显缓解，纳眠可，二便调。舌暗红、苔黄，脉弦。现睡眠好转，中药前方去合欢皮、珍珠母，继服7剂。配合中成药薄芝片，每次3片，每天3次，调节免疫，巩固治疗。
按：禤教授认为蛇串疮（带状疱疹）多因心、肝二经风火所生，或脾经湿邪郁久化热内蕴，复受外邪侵袭，二邪相搏，阻隔经络，致气血失常而发。本案患者皮损面积较大，湿热毒邪壅阻经络，经外院病毒治疗好转后，中断治疗延误病情，病久致肝气不疏，气郁局部经络，留邪化瘀，阻于经络、腠理之间，故发为针刺样疼痛，证属气滞血瘀，故治以行气活血、化瘀止痛。方中大剂量桔梗、延胡索、川芎等行气活血、化瘀止痛，当归、丹参、桃仁等活血散瘀，牛膝、鸡血藤引药下行，天山雪莲活血通经，鸡内金通络化瘀止痛，佐以黄芪益气，薏苡仁健脾祛湿，白芍疏肝缓急，合欢皮开郁安神，甘草调和诸药，共奏行气活血、化瘀止痛之效。其中，桔梗质轻而上浮，既可入气分载药上行行气血、散瘀滞，又可入血分，理气活血化瘀，主胸胁刺痛，可谓气血双调之良药，在辨证论治的基础上可灵活运用。
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