二个病例均为太阳伤寒,就该用麻黄汤。为什么不直接使用麻黄汤呢?如果用麻黄汤原方是否也可达到疗效呢? 张仲景说的麻黄汤证是太阳伤寒的标准证型,也是太阳伤寒中的重症。风伤卫,寒伤营是其主要病机。或已发热,或未发热,必恶寒,无汗,脉浮紧,这是风寒之邪伤于卫。头痛,身痛,关节痛,这是寒邪伤营。伤卫为病轻,伤营为病重,二者病位不同,病情轻重也不同。如果伴有明确的头痛、身痛、关节痛,一般来说,就是太阳伤寒重症,就用麻黄汤的原方。如果只是恶寒无汗脉浮紧的话,不过是寒邪闭表,还没伤到营分,就没必要用麻黄配桂枝了,可以配用一些常规的辛温药,如苏叶、荆芥等,或单用麻黄也可以。如果病情再轻一点,恶寒不是太重,只用苏叶一味药也就可以了,或喝点生姜水,或热水泡脚,都有可能达到出汗的目的。 我们前面的二个病例,都没有出现头痛身痛关节痛,所以,只是风寒客于卫分,病情并不重,用点麻黄,再配点苏叶,把汗发出来就行了。用麻黄汤的话,就是病轻药重,尤其是第一例,本来还有咽痛,这种外寒不重,可能有内热的情况下,通常是不用桂枝的,要考虑到,桂枝有可能助阳化火。 通过上面的讨论,大家要清楚一点,学习经典的目的是活学活用,而不是照抄照搬。仲景所讲的太阳伤寒只有一个证,但在临床应用上,我们完全可以把它分为太阳伤寒的轻中重证三种证型,病情不同,用药自然是不同的。病重药轻,缓不济事。病轻药重,过用伤正。只有药证对应,才能既治好病,又不伤体质,这才是最理想的治疗模式。 我们学伤寒,用伤寒,能用原方的尽可能去用原方原剂量,或尽可能保持原方用药比例。不能用原方的情况下,则要根据具体病情对原方进行化裁,如此,才能更切合临床应用。 在第一个病例中,患者手术后,出现了乏力甚,手足冷甚,怕冷等症,加上患者平素体质差,这种情况确实需要与少阴证相鉴别。那么,首先,我们要清楚什么是少阴病,少阴病的特点是什么。“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”少阴病的表现主要有两点,一个是脉的问题,出现脉微且细,或尺脉无力。另一个是精神状况的改变。这个患者除乏力外,并没有精神软或萎靡不振的情况,脉也是有力的,而且这个患者前面就有感冒,有明确的受凉史,以上几点都不支持少阴证,故不予以考虑。 麻黄是否可以用苏叶取代,这样可以缓和麻黄之发汗太烈。您为什么不单用苏叶,而使用两者结合呢? 这是一个很好的问题,细化到了具体用药上。对于某一个病例而言,该用什么药,要根据病情来决定。首先,我们看一下,麻黄与紫苏叶在发汗上有什么区别,麻黄为肺经第一药,又被称为虎狼之药,其发汗作用比较峻猛。与之相比较,苏叶的作用是比较温和的。所以,在风寒较重的情况下,当然首选麻黄。如果风寒不太重时,就可以选苏叶。我们举个例子,大家可能就更好理解了。过去的农村,缺医少药,小孩子受凉了,感冒了,怎么办呢?方法很简单,去摘几片新鲜的紫苏叶,煮水喝下去,把汗发出来就好了。 那么,为什么我的病例中是选麻黄配苏叶呢?大家知道,我们临床用药很少使用单味药,多是复方用药。复方用药是通过配伍来增强或协调其主要作用,并减少单味药的毒副作用。这里的麻黄与苏叶就是相须为用,无非是增强发汗作用而已。另外,还有一个原因,就是目前的药典规定的中药剂量偏小,麻黄的用量无法放开,当麻黄用量不足时,也可以加用一些其他的辛温药,部分取代麻黄的发汗作用。 表证一般都是恶寒发热,病案中基本没有提到发热。太阳病也是可以不发热的,结合这例患者,分析热象为什么不明显? “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”,大家看一下这个经文就清楚了,太阳伤寒,可以有发热,也可以没有发热,必见症状是恶寒无汗脉浮紧。那么,感受风寒之邪为什么会出现发热呢? 在正常情况下,卫气行于表,起到温煦肌表的作用。卫气司毛孔之开合,如果外界温度高,或体内产生的热量高,卫气通过打开毛孔散热,以保持身体处于恒温状态。如果外界环境温度偏低,或体内阳气不足的时候,卫气会关闭毛孔,以起到保温的作用。也就是说,卫气的正常运行是在皮表,能自由地出入毛孔,能自我调节运行情况,所以,我们平时不感到太冷也不感到太热。 我们知道,寒主凝滞,如果寒邪伤表后,就会闭塞毛孔,所以就无汗。寒易伤阳,卫气受损,且皮毛部位被寒邪所占据,那么,卫阳就无法起到温煦皮毛的作用,就会出现恶寒。所以,大家看一下,太阳伤寒的必见证一定是无汗恶寒。 那么,为什么会发热呢?由于毛孔被闭塞,卫气运行受阻,不能再正常出入毛孔,而是郁结在里面。卫气属阳,当卫气郁结的量达到一定程度时,就表现出卫气的阳热的一面,就会出现发热。这个热是郁热,不是真正的热。它是由于阳气舒展不畅,郁结之后出现的热象而已,并不是真正的热。所以这个热是不能清的,只要想办法把表给解了,邪气袪除之后,卫气复位了,能正常运行开了,这个热随之而解了。 通过以上讲解,大家就清楚了,只有寒邪闭 表,导致阳气被郁,才可能会发热。能出现发热的人,从某种角度来说,应该说这个人的阳气还是挺充足的。所以,体质好的人容易发热。体质差的,如小婴儿,或老人,即便是严重的感染也不一定发热,因为他们的阳气弱,所以烧不起来。 病案一的第一张处方原则上没有问题,但是出现了咽痛,为何咽痛?伤寒入里化热?是否加味黄芩?还是生地?有没有考虑九味羌活汤的方意?学生咽痛难以下咽为何选用葛根芩连汤?学生的思维是怎么样的?如果老师处方又当如何?学生服用此方三天咽痛消退,那此方是否有可取之处? 您的关于感冒/肺炎二例误诊误治的例子太好啦,我们好多中医学生都在治感冒上糊涂,被讥学了四年连个小感冒都治不好。这学期中医内科学课程中讲过了感冒,正好有个同学感冒了,问老师受凉后咽痛不烧的感冒咋治,老师说咽痛是有热,要清热,银翘散。后来咽痛三天后没了,但咽痒暴咳了两个多星期,失音了两天。又吃了一堆止咳药,才慢慢好了,看来是误治了。咽痛为主的感冒辨证时老是拿不准,希望您能多多指导一下。 这二个问题的角度不同,但从本质来说,都是一个问题,我们就一起解答吧。我们来分析一下,在病例一中,学生在感冒的过程中,出现了咽痛,该如何认识,该怎么处理,学生错误的根本原因是什么。 我们回头来看一下病例,第一天感冒时,学生做出了正确的诊断——风寒在表,也选对了方剂。我们知道,一个单纯的风寒表证,在治疗上的难度是不大的,应当汗解,且以遍身汗出为佳。但因为学生缺乏临床经验,药量及护理均不到位,致表不解。 那么,为什么会出现咽痛呢?我们说,汗出则邪去正安,但现在没有出汗,那会怎么样呢?一方面是寒邪闭表未解,里面有阳气郁积,得不到宣展,日久则郁而化热。另一方面,学生使用的这些辛温药也可能助阳化火。所以,这个风寒感冒在拖了几天之后,终于出现了阳郁化热,火热上炎的表现——咽痛。 在这个疾病中,咽痛只是一个标症,主要病机依然是表寒未解为主,其次才是阳郁化热。这个阳郁本身不是坏事,说明人体阳气还是比较充足的。如果这时想用药治疗,还是要解表为主,在辛温解表的前提下,或加桔梗、或加连翘以清郁热就可以了。一旦表寒得解,阳郁得以伸展,气血运化开了,这个咽痛可能就自然而然地消失了。至于该选什么样的方,用哪些辛温药,个人用药习惯有所不同,但不建议选用桂枝这味药,因为桂枝除了辛温解表外,还有明确的温阳作用,怕助阳化火。只要是思路对,效果都应该是有的。 当咽痛出现后,学生的思路乱了,不再按辨证思路走,只注重清热利咽,走进了对症用药的误区。这个学生之所以感冒不能自愈,本身就说明阳气不够充足,但学生毕竟处于壮年,而且前面的辛温药也取得了一点效果,这个时候即便是不去治疗,以这个年龄段而言,也有自愈的可能。但此时学生选了一个相反的方向——清热利咽。 使用清热药会怎么样呢?本来阳气就相对不足,再用些凉药,阳气就更不足了。用了清热利咽药之后,咽痛没有了,利咽作用还真不错。但因为寒伤阳气,结果把原本只是一个简单的风寒表证,变成了一个兼夹证,结果就是引邪深入。所以,这个咽痛的治疗,就算是有效,代价也是太大了。治一经,损一经,这样的治疗,很容易破坏体质,并进入恶性循环。 至于学生为什么选用了葛根芩连汤,我也没太问,因为在迷失了辨证方向的前提下,选什么样的用药其实已经不重要了。对于一个表证,如果违背了“有表先解表”这一基本治疗原则,不管是选的甘桔汤,还是葛根芩连汤,还是其他方剂,都是以药试病,疗效是难以保障的。从处方上也可以看到,用药章法相当混乱,思维自然也是极其混乱了。 所以,面对一个咽痛,该如何辨证?这个问题确实是一个很现实的问题。咽痛大部分是表证,我写的病例里的这个学生,咽痛是从表证来的,我们刚才分析过了。再讲一下问题六,这个学生的咽痛,也是表证,因为前面说了,受凉之后出现的咽痛。这二个咽痛均属于表证是无疑的。 既然是表证,我们肯定是首辨寒热了,“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”,“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”,如果大家能把这三条理解清楚,先把寒热分清楚,问题就迎刃而解了。是寒的,就辛温解表。是热的,就辛凉解表。最重要的是解表,给邪气以出路,邪去则正安。至于该不该用利咽药,反而不是最重要的。即便是使用利咽药,也要注意,不能妨碍解表。 看到咽红,或者咽痛,就用清热利咽药,这是中医目前的“时尚”。中医目前的最大困境就是已经逐渐丧失了辨证施治体系,而陷入于对症治疗的怪圈。如果发热,那就清热,至于为什么要清热,不清楚。看到咽痛就利咽,至于为什么要利咽,也不清楚。见到咳嗽就止咳,至于能不能止住咳嗽,也不清楚。这种头痛医痛,脚痛医脚的做法,完全背离了中医辨证体系,这也是中医日益没落的根结所在,这也是我们提倡回归经典的根本原因。 这里,建议大家不要过于相信自己的眼睛,因为你所看到的症状只是表像,它具有不真实性,甚至可能是假象。我们临床看病是在看什么?是要透过现象看本质,要抓住疾病的根本病因,找出病机所在,明确病位病性。只有做到这些,才有可能对疾病做出正确的判断。 我们不应该再沉湎于简单的对症用药上,那样或能取效于一时,但不能真正提高我们的临床疗效,且不具有可复制性。在这里,再一次建议大家学习经典,建立良好的辨证思维体系,这样的学习可能会有些难度,但它值得你期待。 本公众号希望能实现“用临床释义经典,将经典架接临床”这一功能,让经典理论能更好地指导临床,为临床服务。 我们这个公众号下面有一栏“关于我们”,里面有邮箱地址,如果大家遇上问题,请及时反馈,我们会将问题整理后,再统一回复大家。我们回复的原则是实事求是。现在能解决的,一定尽快解决。没有能力解决的,请教前辈或高手帮忙解决。再解决不了的,存疑,相信以后总会有人能解决的。谢谢大家!
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