柴松岩:辨证论治疑难杂证验案举隅
柴松岩主任是国家级名老中医,学术上既遵循古训,又有创新。对中医妇科理论有其独到的见地,临证诊治疑难重证注重辨证,并结合月经周期进行调治,常常获得满意疗效。笔者拜师学习2年余,深有感触,现将其中验案2则,整理明析,以见一斑。
原发闭经、原发不孕
患者,女,30岁,2004年5月18日就诊。
原发闭经,双乳房、内外生殖器等女性征发育正常。18岁仍无月经来潮,21岁起间断用黄体酮或倍美力加黄体酮,药后均有阴道出血,停药后仍为持续性闭经。25岁结婚,婚后5年,性生活可维持基本正常,未避孕,未孕。纳可,带下量中,二便正常,舌苔黄腻,脉细滑。
2003年11月26日查:雌二醇(E2)42. 8pmol/ L ,睾酮(T)37. 23 ng/ dl,卵泡刺激素(FSH)7. 26U/ L。1999年B超示:子宫4. 6 cm X4. 6 cm X4. 0 cm,回声均匀,内膜1.3cm,双附件(-)。
原发性闭经,原发不孕
肾气不足,湿热壅阻胞脉
补肾舒肝,化痰除湿,清热活血
旋复花10g,姜半夏5g,茵陈12g,
荷叶10g,桃仁10g,月季花6g,
玫瑰花5g,菟丝子20 g,竹叶10g,
桑寄生20 g,益母草10g,百合15 g。
7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
以此为法,临证加减治疗,药后1个月,于7月4日阴道出血少量,3天净,经前BBT单相。继以此法加减治疗,7月29日月经来潮,5天净,量少,色暗红,经前BBT有不典型双相,舌苔黄腻转为苔白干,脉细滑但较前有力,已出现不成熟排卵。2004年8月27日复诊,BBT有典型上升,以补肾清热固冲之法调理,药用北沙参、柴胡、荷叶、川断、青蒿、椿皮等,服药7剂。2004年9月3日再诊,BBT上升19天,查尿HCG(+),证实已妊娠。后电话随访,B超证实已怀孕4月,胎儿发育良好。
患者舌苔黄腻,脉细滑,是湿浊壅滞之征。湿热壅阻胞脉,脉络不畅,任脉不通则经血不得下泄,而致月经不能来潮。病人性功能正常,乳房及内外生殖器发育无异常,说明先天肾气并非严重亏损,治疗应以化痰除湿为主,佐以补肾舒肝,活血清热。柴松岩老师以旋复花为君,化痰、行水、降气;半夏、茵陈、荷叶配合旋复花利湿化浊;菟丝子、桑寄生补肝肾益精血;桃仁、益母草活血化瘀,通利痰浊所致之瘀滞;月季花、玫瑰花舒解肝气,肝主疏泄,肝气调达则气血调和;湿浊郁滞日久化热,药用竹叶清热利尿渗湿;患者原发闭经,婚后多年未孕,精神紧张,故用百合养心安神缓急迫。
漏下证
患者,女性,27岁,因处女膜成形术后阴道不规则出血8年,于2003年8月23日就诊。
患者18岁尚无月经,经某医院检查诊为“先天处女膜闭锁”,8年前行处女膜成形术,手术顺利,术后伤口愈合良好,但阴道持续少量出血至今未净,无周期性增多,无腹痛。2000年始曾服用倍美力治疗2年,阴道出血有周期性增多,但持续未净,现停用激素6个月。纳可,眠佳,二便调,舌胖暗红,苔黄薄,脉沉细滑。既往曾服康尔寿减肥。
化验:FSH 4. 4 U/L,黄体生成素(L H) 13 . 6 U/ L ,E2 165 . 4 p mol/ L,催乳激素(PRE)0. 49 nmol/ L , T 88. 0 ng/ dl 。 B超:子宫4. 5cm X3.8 cm X2. 6 cm,左卵巢7.1 cm X3.2 cm X3. 8cm,右卵巢5. 5 cm X1. 4 cm X3. 2 cm,内均见多个卵泡,最大直径0. 5 cm。
西医诊断:生殖道畸形,多囊卵巢综合征
中医诊断:漏下
冲任损伤,血海不安
清热安冲,调经止血
北沙参20 g,车前子包10g,茜草10g,
月季花6g,益母草10g,夏枯草10g,
泽兰10g,女贞子20 g,柴胡3g,
生牡蛎20 g,椿皮10g,百合20 g 。
7剂,水煎服,早晚分服。
再诊:2003年10月18日。服药后阴道出血量明显减少,仅表现为血性带下,1周后出血集中增多7天,现血净3天,舌胖红,脉细滑稍数。上方去茜草、月季花、益母草、泽兰、车前子、夏枯草,加寒水石、大小蓟、莲子心、白芍。随诊1年,以上方随证加减月经基本恢复正常周期,基础体温出现不典型双才目。
从病史看,患者有先天生殖道畸形,矫正术后阴道不规则出血8年,内分泌检查有异常,说明患者先天发育不良,肾之气阴不足。首诊舌胖暗红,苔黄薄,脉沉细滑,提示我们在肾虚的基础上还有血瘀、血热的病理机制存在,血瘀则血不归经,溢于脉外;血热则破血妄行,均可导致长期阴道不规则出血。有血瘀病证,瘀血不去则新血不得归经,此时单纯收敛止血,反而会加重瘀血情况,出血难止。老师认为应首先在补肾的基础上活血化瘀。药用茜草、月季花、益母草、泽兰等化瘀,药后血量增多,1周后血净。复诊,舌胖红,脉细滑稍数,说明瘀滞得解,血热未除。在原方基础上去活血药,加用寒水石、大小蓟、莲子心等清热药。以后随证加减调整月经逐渐恢复正常,基础体温近典型双相。
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