苓桂甘枣汤是茯苓桂枝甘草大枣汤的简称,定悸的效果来得快,而且安全。下面,说个今年5月在家乡接诊的案例。
卢老汉,77岁。5月22日初诊:颧骨高凸,两颊深陷,满口假牙已经松脱,说话口齿不清,舌头胖大而紫暗,舌面堆积者浑浊的白苔。他的嗓音嘶哑:“没有气力哇,头晕,晕……,胸口难受,这里……”他伸出手,摸着胸口。家人告诉我,老人有高血压病、房颤、脑梗。最近经常晕厥跌倒,也为此住过医院。希望中医调理。我让病人躺下。他确实很瘦,舟状腹,按之扁平没有弹性,空荡荡的裤管里瘦削干枯的小腿满是皮屑。脉是空大的,按之硬,脉律不齐。“他是‘桂枝人’!”。我当即处方:茯苓40肉桂10桂枝10炙甘草30红枣50,5剂。
6月22日复诊:老人的精神状况明显好转,脸色也显得红润些。他高兴地告诉我,7剂后心慌心悸、起立头晕即明显减轻,胃口和体重都增加了。家人说,上方已经连续服用了17剂。因为还有乏力气短,我在原方上加龙骨、牡蛎、党参,嘱继续间断性服用。
苓桂甘枣汤是平冲定悸方。《伤寒论》用于“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚”(65)。脐腹部有强烈的搏动感,如有上冲攻动的小猪,人不仅慌乱难受,甚至可以晕厥。张仲景形象地描绘了一个具有强烈心慌心悸的患者。这种情况,大多出现在循环系统疾病和精神神经系统疾病过程中,特别是心功能不全、房颤、心律不齐、低血压、动脉硬化、心脏瓣膜病等。这位老人以心悸晕厥为主诉,是严重的心脑血管疾病。从主治疾病谱对照,用茯苓桂枝甘草大枣汤是合适的。
不过,用苓桂甘枣汤还要看人是否瘦弱,舌质是否暗淡?脉搏是否无力?“桂枝人”是一种重要的参照系。“桂枝人”是对适用大剂量桂枝、肉桂以及长期使用桂枝类方的人群作的一种简称。其人多消瘦憔悴,易出汗,易心悸,尤其以舌暗淡或紫暗、舌质胖嫩、脉弱为特征。难道胖的人就不能用此方吗?这倒不能把说绝,有时也有这种可能。但从苓桂甘枣汤药物组成来看,十五枚的大枣,再加上二两甘草,按常理只能用于瘦人,或者说,其人没有浮肿,没有虚胖。甘草让人浮肿,大枣让人肥壮,你看《伤寒论》上的甘草方,大多用在剧烈的汗吐下以后,此时体液丢失严重。大剂量的大枣方,大多用于“虚劳不足”,如炙甘草汤用大枣30枚,薯蓣丸大枣用百枚。
经方中定悸方很多,有些方与苓桂甘枣汤很相似。如苓桂术甘汤不用大枣而有白术,则其特点在利水定悸,可用于饮聚水停的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”,大多见于伴有胃下垂、胃潴留、腹泻等消化道疾病者。茯苓桂枝五味甘草汤也不用大枣,而有五味子,其特点在固脱定悸,可用于咳喘患者出现多唾口燥,脉微厥逆,“面翕热如醉状”“小便难,时复冒”时,这多是心肺疾病的虚脱之兆,支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、低血压等多见。一味药物之差,方证同中见异,经方的严谨性于此可见一斑。(2016年12月1日CZ3104航班上)
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