4. 颈动脉窦按摩操作指南
当前对颈动脉窦性晕厥的定义要求除了记录到异常的心脏抑制和/或血管抑制反射之外，还要再现晕厥，即所谓的“症状法”。
★ 颈动脉窦按摩（CSM）最好在连续心电和无创血压监测下进行。
★ CSM包括用一只手的第二、第三和第四个手指尖在颈动脉搏动最明显处即下颌角和胸锁乳突肌前缘的环状软骨之间进行手动压迫，同时面部朝向对侧。取仰卧位,先在右侧颈动脉上下按摩，然后在左侧上下按摩，在每个位置上按摩10秒，以等待症状出现；按摩间隔时间必须足够长，以使心率和血压值回到基线。每个病人最多进行四次按摩。
★ 即使CSM诱发了心脏停搏，患者血管抑制反应的可能性依然存在。为了评估血管抑制成分的作用（否则可能被隐蔽），静脉注射0.02 mg/kg阿托品后重复CSM。阿托品能消除迷走神经诱导的心搏停搏，从而揭示了血管抑制反应。
★ 当CSM诱发异常心脏抑制（即心脏停搏>3秒）和/或血管抑制（即收缩压下降>50 mmHg）时，诊断为颈动脉窦过敏症（在线图4）。当出现心动过缓（通常大于6 秒）和/或低血压，复制出自发性症状（晕厥或先兆晕厥）时，诊断为颈动脉窦性晕厥。在按摩过程中至少1次出现收缩压下降的症状，而没有发生＞3秒的停搏时，可诊断为孤立性血管抑制性晕厥。在基线停搏＞3秒的患者中，通过阿托品消除心脏停搏后症状仍然存在时，可诊断为混合型晕厥（在线图5）。在基线停搏＞3秒的患者中，通过阿托品可以消除停搏后的症状时，可诊断为心脏抑制型晕厥（在线图6）。
在线图4. 症状法：反应类型
在线图5.根据“症状法”通过颈动脉窦按摩诊断的混合型颈动脉窦综合征。上图为基础状态。将患者置于直立60°倾斜床上，按摩在持续心电监护（上描记）和血压监测（下描记）下进行。带箭头直线表示按摩开始和结束的时间，持续10秒。按摩开始后很快出现9.6秒的心脏停搏。颈动脉窦按摩10 s后，平均循环充盈压降至<40 mmHg左右；这不足以维持脑灌注，导致晕厥。下图为使用阿托品后。为了确定两种反射成分的相对作用，通过静脉输注0.02 mg/kg阿托品抑制心脏抑制成分，并重复按摩。收缩压降至约75 mmHg，约15 s后患者再次晕厥。因此，反射的血管抑制成分以及血管收缩反射降低是该患者晕厥的主要决定因素，可以将其归结为混合型。BP=血压；CSM=颈动脉窦按摩；i.v=静脉推注；”=秒；L=导联。
在线图6. 根据“症状法”通过颈动脉窦按摩诊断的心脏抑制性型颈动脉窦综合征。基础状态(上图)。将患者置于直立60°倾斜床上，按摩在持续心电监护（上描记）和血压监测（下描记）下进行, 带箭头直线表示按摩开始和结束的时间，持续10秒。按摩开始后出现6.2秒的心脏停搏。颈动脉窦按摩8 s后，平均循环充盈压降至55 mmHg；这不足以维持脑灌注，导致晕厥。血管抑制反射持续时间长于心脏移植反射，23秒后恢复至基线值。注射阿托品(下图)。为了确定两种反射成分的相对作用，通过静脉输注0.02 mg/kg阿托品抑制心脏抑制成分，并重复按摩。尽管收缩压降至约85 mmHg，但患者再诱发晕厥。因此，心脏抑制成分在该患者晕厥中起到决定作用。BP = blood pressure; CSM=carotid sinusmassage;i.v.intravenous;S=seconds; L=lead.
（王小东译 浦介麟 刘文玲审）
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