探索急性心肌梗死急诊PTCA加支架术的护理

[摘要]目的：探讨急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术加支架术的术前、术后护理。方法：通过积极的术前准备，加强术后心电、血压监测，注重拔除鞘管的护理和并发症的预防。结果：165例患者均顺利完成经皮冠状动脉腔内血管成形术加支架术，1例患者术后死于心脏破裂，1例死于肺部感染，其余患者均康复出院。结论：积极的术前准备和心理护理，术后严密监护，积极处理，避免并发症的发生是急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术加支架术成功的关键。

[关键词]心肌梗死；经皮冠状动脉腔内血管成形术；护理

心肌梗死是因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。随着介入心脏病学的迅速发展，经皮冠状动脉腔内血管成形术(Percutaneous transluminal c0rnarv angioplasty，PTCA)及冠状动脉内支架植入术。已成为治疗急性心肌梗死的重要方法之一，急诊PTCA加支架术，可使闭塞的冠状动脉再通，恢复其血液灌注，抢救濒死的心肌，缩小梗死面积，成功率可达90％以上Lzl3j。我科自2005～2008年对急性心肌梗死发病12h内的165例患者，急诊行PTCA加支架术治疗，取得满意效果。现将护理体会报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

165例急诊PTCA患者中，男91例，女74例；年龄35～82岁，平均年龄64.2岁。入选标准：① 发病距离手术时间2～12h以内；② 所有患者均有明显胸痛、心电图及心肌酶学改变。其中，急性前壁心肌梗死53例，下壁心肌梗死78例，复合心肌梗死34例。

1.2 治疗方法

165例患者均无手术禁忌，立即入导管室进行选择性冠状动脉造影，明确心肌梗死的病变部位及程度，根据病变情况应用PTCA或PTCA加支架术，术后回CCU病房监护。

2.结果

所有患者均顺利完成手术，1例死于心脏破裂，1例死于肺部感染，其余均康复出院。

3.护理

3.1 术前护理

术前准备。医护人员应强化时间就是心肌、时间就是生命的观念。认识院前急救的重要性和紧迫性，确保绿色通道畅通。患者入院后，护理人员应立即快速、准确地全面评估患者的症状、生命体征、心理状态等；给予氧气吸入(4～6 L/min)，描记18导联心电图，采血检查心肌酶谱、凝血酶原时间、血常规、血型、电解质、肝肾功能等，使患者尽快进入导管室，尽早实现心肌的早期再灌注，减少并发症的发生。严重而持续的胸痛患者遵医嘱使用吗啡镇痛。

患者术前嚼服肠溶阿司匹林300 mg、波立维600mg，左侧肢体建立浅静脉留置通道。双侧腹股沟穿刺处备皮，做好青霉素、利多卡因和泛影普胺过敏试验，做好心电、血压监测，观察有无心律失常和心源性休克的发生。

心理护理。急性心肌梗死患者多有濒死感，且伴有焦虑、恐惧心理。因此，在快速做好术前准备的同时，要抓紧时间向患者解释手术的目的和意义，简单介绍手术方法与术后注意事项，使患者对手术有一个初步的了解，消除其焦虑、恐惧心理。

3.2 术后护理

卧床与休息。以往患者术后仅限制其绝对卧床24h。我们观察到术后24h下地或过早活动患肢，常发生穿刺部位皮下血肿。随后我们要求患者6h内手术患肢完全制动，绝对平卧24h，48h内仍卧床休息，48h后可坐床边活动，72h后再下床，有效地降低了出血的发生率。

血压、心电监护。对于高血压、高龄、极低心功能患者，须认真对待其基础血压及脉压，综合分析整体情况，准确判断早期低血压。文献报道 J，急诊PTCA的低血压发生率为33.3％。一旦发生低血压，未及时处理将导致严重后果。其发生原因可能与患者术前禁食水、术中出血、造影剂的渗透性利尿、术后利用血管扩张剂以及手术的应激反应有关。

术后30min～3h，恶心常为低血压或休克的先兆，小便后也可以有休克发生。因此，患者术后返回病房即可进食，鼓励饮水500～1 000 ml，根据病情补充血容量，必要时调整血管扩张剂的应用，严密观察血压、心率、尿量的变化，观察伤口有无出血、渗血情况，及时发现及时处理。

局部出血的预防和护理。穿刺部位出血多由于压迫不当。止血后患者肢体移动以及使用抗凝药物引起。因此，术前、术后应向患者解释清楚术侧肢体制动的必要性。术后用压束带固定患肢，防止屈曲移动。拔管时手放在穿刺口上方2～3 cm处，触摸到股动脉搏动，按压的同时，缓慢拔除动脉鞘管，并立即双手按压20min，按压力度以能触摸到足背动脉搏动为标准。本组有6例患者术后出现出血，经过重新加压止血，出血停止，无大出血发生。

拔除鞘管的护理。PTCA加支架术后.都带鞘管返回病房，如果无并发症，一般于术后4～6h拔除鞘管。严格抗凝治疗后，股动脉伤口止血难度大，拔管后应立即压迫止血，但若用力过度或双侧伤口同时按压，如有右冠脉病变，易导致迷走神经反射性心动过缓，使回心血量减少发生休克。本组2例患者，拔除鞘管压迫止血时，突然发生休克，立即给予阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺后，心率恢复。

支架内血栓的预防和护理。支架植入后最重要的并发症是急性、亚急性血栓的形成，一般发生在支架植入后24h～2周内l5 J。患者情绪紧张是冠状动脉痉挛的主要诱因，而持续剧烈的冠状动脉痉挛可导致支架内血小板聚集、血栓形成或血管闭塞。因此，术后需严密监测凝血酶原时间，加强抗凝治疗。

术后指导患者坚持按医嘱服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝剂12～18个月，每周复查凝血酶原时间并调整药物剂量，同时应注意患者有无出血倾向。早期的康复治疗能降低患者的死亡率 J。

4.体会

急诊PTCA加支架术能早期、快速地开通阻塞血管，恢复前向血量。术后患者卧床时间短、恢复快，明显降低死亡率。但是由于该项技术风险较高，手术必须在患者入院2h内完成，对医护人员的技术要求很高，因此，快速的术前准备、术中的密切配合、术后的严密观察及护理是治疗成功的重要保障。