ABO血型不合异基因造血干细胞移植患者成分输血的护理

【摘要】目的：探讨如何做好AB0 血型不合异基因造血干细胞移植患者成分输血的护理。方法：对35例AB0血型不合异基因造血干细胞移植患者在成分输血时实施严格查对制度并进行心理、输血等护理。结果：经过上述综合护理措施，35例血型不合移植患者在成分输血过程中均未有并发症发生。结论：在AB0血型不合的异基因造血干细胞移植过程中进行全方位的护理可以预防成分输血相关并发症的发生，保证异基因造血干细胞移植顺利进行。

【关键词】AB0血型不合；异基因造血干细胞移植；成分输血；护理

造血干细胞移植(HSCT)是目前治疗乃至治愈恶性血液病的有效方法[1]。造血干细胞移植的最终目的是使供体造血干细胞在受体内植活，并替换受体的异常造血系统，达到造血重建和免疫重建。通常情况下，供体造血干细胞回输给受体后大约需2～3周才能使造血重建。由于受体的造血受到预处理化疗的重度抑制，血细胞计数各项指标均处于低下状态，细胞及体液免疫功能亦受到严重抑制，通过输血可以补充血容量，改善循环功能，增加携氧能力，提高血浆蛋白，增强免疫力和凝血功能，减少重要脏器出血发生率。因此，给予成分输血进行必要的支持治疗是造血干细胞移植成功的关键之一。通常情况下，当红细胞压积低于3O％或血红蛋白(Hb)≤70g/L需要常规输入红细胞；当血小板计数低于正常且伴有出血或无出血但PLT≤2O×10。/L需要输入血小板。安全输血需要多部门(血站、输血科、临床科)及众多卫生技术人员(医生、护士、技师)共同协作完成。护士是输血治疗过程中执行者，在其中起着非常重要的作用。在造血干细胞移植中，经常会出现供受者ABO血型不合的情况，在这种特殊情况下对成分输血就有了特殊要求，输血的安全性问题就显得尤为重要和突出。我科自2001年1月～2008年6月期间共实施异基因造血干细胞移植患者302例，其中供受者ABO血型不合患者有35例。对这部分患者的成分输血问题我们采取了全方位的护理措施，无1例患者出现输血反应，现将我们的护理经验总结如下。

1临床资料

35例患者中男22例，女13例。年龄8～45岁，中位年龄24岁。其中ABO血型主要不合12例，AB0血型次要不合1O例，ABO血型主次要均不合13例。从造血干细胞回输当日起中性粒细胞多在4周内植入(ANC～>0.5×10。/t)，中位时间l2(9～2O)d。而血小板中位植人时间(PIT≥20X10/L)为18(12～28)d。脱离输注悬浮红细胞(Hb≥70g/L)中位时间15(1～28)d。

2护理措施

2.1输血前的健康教育

在输血前充分告知患者输血的必要性及输血反应，获得患者的理解，并让其权衡利弊后在输血协议书上签字以减少日后法律方面的纠纷。同时告诉患者目前输血安全性的现状及其对特定人群的输血的必要性远高于危险性。

2.2输血前准备工作

在AB0血型不合主要不合情况下，必须在体外将供者骨髓红细胞去除，我科采用血细胞分离机分离，去除95％以上的红细胞，有核细胞回收率6O～8O％保证造血重建，在AB0血型不合次要不合的情况下，我们根据供者血浆中相应抗体的滴度决定。如滴度>=1：256则需去除血浆，如滴度<1：256则可不去除血浆只在回输时注意速度较慢即可。如供受体AB0血型不合主次要均不合的情况下，则同时去除红细胞和血浆。

2.3AB0血型不合的异基因造血干细胞移植患者的输血指南

2.4做好血型鉴定

由于AB0血型不合的状况下而加重血型鉴定和交叉配血工作的难度；在患者成分输血前先与血库取得联系，仔细核对血型，交叉配血试验。我们应耐心向家属解释ABO血型不合成分输血的原则及机理，同时向患者讲清楚ABO血型不合成分输血可能出现的临床表现及处理措施，消除患者及家属的疑问和不安，取得患者的理解和信任。使患者积极配合治疗和护理。

2.5做好三查十对

输血前对血型及交叉配血试验报告需两人核对、发现问题及时与血库联系。核对无误后方可。开始输入速度宜慢观察15min无不良反应，再根据病情调整滴速。

2.6输血反应的预防

2.6.1照射

MAP、PLT输入前均要照射25Gy，以预防输血相关移植物抗宿主病(GVHD)，所有含淋巴细胞成分的血制品均需照射25Gy以灭活淋巴细胞。

2.6.2去除白细胞

使用自细胞滤过器可预防发热反应、血小板无效输注、GVHD、输血相关性肺损伤，并可以降低感染和恶性病复发率、减少巨细胞病毒(CMV)、EBV及HTLV一1的血源传播。移植前所有患者输注去除白细胞的血制品以预防同种异体反应，移植后，去除白细胞的成分输血可以用于不能检测成分血中cMV 的单位，可作为筛选cMV的方法；减少反复发作的输注相关发热反应的发生率。

2.6.3输入前给予非那更25mg口服，给予氢化可的松50mg静脉滴注预防输血反应。

2.6.4血浆置换期间、输人生物调节剂(如ATG，Rituxin，Camath)或者I临床研究用药之前、中、后均不能立即输入红细胞悬液、血小板。‘还要尽量避免和两性霉素B同时输入。

2.7对全科护士进行识别输血反应及应对措施的继续教育

溶血性输血反应：主要不相合的患者抗体直接与供体的红细胞反应出现急性溶血。怀疑为急性溶血时应立即停止输人血细胞，症状包括：胸腹部和背部疼痛，面部潮红、恶心等。

护理措施：利尿以维持尿量2.5ml/(kg·h)，预防低血压，监测凝血的异常情况。迟发性溶血发生在对供者红细胞抗原已经致敏的患者，当患者产生足够的抗体时，约在输血后5～14天发生。

发热反应：成分血中仍含有少量白细胞时，患者出现全身寒战、发热；如果症状严重，要考虑有无污染的可能性，此时要对患者和血制品进行血培养。出现可疑污染的情况，通知血库。发热时可用复方对乙酰氨基酚片退热。

造血干细胞移植术后，由于红细胞系统生长缓慢，在不同阶段会输注红细胞，因此在输注红细胞时要严格选择相应的血液制品，防止输血性溶血反应。移植后输血的根本原则是每次输血前先检查血型，输注的血液制品应与患者当时的血型与凝集素相合。严格执行三查七对制度，注意观察患者反应。

3小结

通过对35例AB0血型不合的异基因造血干细胞移植患者的成分输血的护理分析，我们认为护士首先应加强对AB0血型不合情况下输血相关基础知识及基础理论的学习；其次要熟知输血反应的临床表现，做到密切观察、及时判断；然后在工作中严格贯彻三查七对制度，这才是在AB0 血型不合情况下防范输血反应的关键。经过上述综合护理措施，35例患者输血时均未发生输血反应。顺利进行成分输血对异基因造血干细胞移植患者有着举足轻重的作用，通过成分输血能够改善机体一般状况，提高机体细胞及体液免疫功能。异常输血反应将严重危害机体，并有导致移植失败的风险。因此，给予处于此特殊时期的患者有效护理，保证成分输血顺利实施，有利于提高患者移植的成功率。