重型颅脑损伤气管切开39例的护理干预

重型颅脑损伤病死率高、致残率高、并发症多。气管切开是抢救重型颅脑损伤的有效急救措施，它能够支持呼吸，改善通气和氧合，帮助患者减轻急性呼吸道阻塞，气管切开是抢救生命的首要措施。但气管切开后易使细菌直接侵入，导致患者免疫力下降及各种并发症发生。我科2007年6月至2010年7月对39例重型颅脑损伤行气管切开术，经过精心护理，取得了满意效果。现报告如下。

1.临床资料

本组重型颅脑损伤39例，男性26例，女性13例；年龄14～60岁，中位年龄33.2岁；交通事故伤21例，坠落伤l1例，其他伤7例；脑挫裂伤合并颅内血肿25例，脑挫裂伤7例，颅内血肿5例，原发性脑干损伤2例；开颅手术32例；入院即刻至3 d内行气管切开。

2.结果

本组患者4例因病情严重而死亡，2例因家庭经济困难放弃治疗，33例患者顺利拔管。

3.护理

3.1基础护理：气管切开术后患者应安置在监护室内，室内安静、清洁，每天定时开窗，保持空气流通，保持适宜的室内温度、湿度，室温2O～22℃，室内湿度6O ～7O%。进行空气紫外线消毒2次/d，用消毒水拖地2次/d。限制探视人员及探视次数，尤其是患者上呼吸道感染者及皮肤病者禁止入内。

3.2体位护理：患者术后一般取平卧位，有刺激性咳嗽患者在病情许可取半卧位，清醒患者嘱24 h内少活动，以防脱管。昏迷患者2h更换1次体位，同时叩背促进有效排痰，防止肺部感染，翻身时注意头颅部与躯干保持在同一轴线，防止套管角度改变压迫损伤气管内壁引起出血、穿孔等。

3.3病情观察：对气管切开特别是昏迷患者，实施心电及血氧饱和度监测，严密观察生命体征及瞳孔意识的变化。

气管切开后的最初几小时，应有专人陪护，随时吸出血性分泌物，密切观察有无出血、皮下气肿等，观察呼吸情况是否改善，意识不清、烦躁患者需约束双手，以防抓落套管。

3.4保持呼吸道畅通：根据气管套管的大小选择合适的吸痰管，吸痰时吸痰管不宜插入过浅，抽吸时动作要轻柔，吸痰管插入超过气管导管0.5～1cm再与负压相通，吸力不宜过大，吸引压力<6.7 kPa，吸痰管应左右旋转式吸痰，一次吸痰时间不超过15s，抽吸不必太频繁，一次吸引不超过3次，严格无菌操作，吸痰前加大氧浓度，痰液黏稠者给予较高浓度氧气吸入15s后，吸痰效果较好；吸痰管要每次更换；注意观察分泌物的颜色、气味、性质及量，必要时留取痰标本进行检验。

3.5饮食护理：气管切开术后患者通常无法正常进食，除了静脉补给营养外，需要给予鼻饲来维持全身的营养状况，鼻饲前帮助患者翻身、拍背、吸痰及气管内滴入湿化液，床头角度≥ 30。～35。，该体位可减少呛咳、呕吐等的发生，温度以37~40℃为宜，速度应缓慢，同时观察患者情况，术后2～3 d应给予高热量流质，若进食呛咳或食物自气管外溢，应立即停食，并配合医生处理。

3.6口腔护理：重型颅脑损伤患者由于昏迷、禁食、中枢性高热等原因，易发生胃黏膜糜烂，加之抗生素应用，易发生真菌感染。因此，要加强口腔护理，用0.9%氯化钠注射液或2NaHCO 棉球擦拭口腔，2～4次/d，但碳酸氢钠对预防口腔感染的效果明显优于0.9%氯化钠注射液，且可避免含菌的渗出液漏入下呼吸道诱发肺部感染。擦拭时动作要轻，避免损伤口腔黏膜。昏迷患者口腔护理的棉球不要蘸水过多并及时清点。

3.7套管的护理：套管系带松紧要适宜。太紧易压迫颈部血管，太松则套管容易脱出，应以能放入一指为宜。内套管每天更换4次，更换时，应采用无菌技术操作，套管外口应覆盖双层盐水纱布，增加吸入空气的湿度，并随时更换，切口前的纱布应及时更换，防止污染切口。放取套管时，操作要轻柔细心，以防引起患者的不适。

3.8密切注意并发症的发生：各种原因造成的出血、气管食管瘘，气囊破裂等并发症的发生。因此，正确的手术方法及术后细心的护理，有助于减少并发症的发生。

3.9拔管护理：若患者呼吸平稳，低氧纠正，咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少后即可试行拔管，先堵内套管，观察24h后，患者无呼吸困难，无缺氧，血氧饱和度≥95，心率、血压、咳嗽有力即可拔管。