原发性肝癌自发破裂出血急诊动脉栓塞治疗的临床研究

1.资料与方法

1.1一般资料

2004年2月～2010年2月期间于本院诊断为原发性肝癌自发性破裂出血患者16例，其中男11例，女5例，年龄30—78岁，平均年龄54岁。肿瘤位于左半肝4例，右半肝9例，全肝3例。巨块型13例，结节型3例。合并肝硬化14例，门脉癌栓4例，有腹水病史l2例。破裂前曾行TACE治疗10例，未行TACE治疗的6例。临床表现有突发性右上腹疼痛、腹胀、休克、腹膜刺激征等，13例腹腔穿刺抽出不凝血，结合生化(AFP、血红蛋白等)、B超或CT综合诊断提示肝癌自发破裂出血。

1.2 方法

全部病例诊断明确后立即给予止血、扩容、输血等对症支持治疗，24h内接受介入治疗。以Seldinger技术经皮股动脉穿刺，选择或超选择性插管至腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉及肾动脉造影，根据肿瘤部位、形态、大小、供血动脉及门脉癌栓情况行栓塞治疗。栓塞剂有超液化碘油、明胶海绵、PVA颗粒等。考虑到肝癌的后续治疗，一般不主张使用弹簧钢圈、可脱性球囊等永久性栓塞材料。但对破裂口对比剂外渗明显或出血量较大者，上述材料难以止血，亦可使用弹簧钢圈栓塞。此外，对造影未明确出血部位者，可先超选插管进入肿瘤供血动脉缓慢注入超液化碘油或碘油化疗乳剂3～5ml，进一步寻找出血部位。若患者生命体征平稳，肝功能好，可加人化疗药物，化疗药物有THP、MMC、5一FU、PYM等，一般选择其中2～3种联合用药。术后常规给予输液、抗炎、护肝、利尿、制酸护胃、止痛止吐等处理。3例患者腹腔穿刺抽出陈旧性血液，遂行腹腔灌洗 3—5d。

1.3 结果

本组16例患者均行TACE，其中5例单纯用栓塞剂栓塞治疗，9例注入栓塞剂的同时注入化疗药物，2例加用弹簧钢圈。

14例患者经1次栓塞后均得到有效止血，2例患者栓塞后症状仍未缓解，其中1例行再次栓塞治疗成功，另1例行外科手术切除。16例患者术后最终表现为血压回升，意识逐渐恢复，并经输血后病情稳定。术后连续观察数天，均无复发出血和急性肝功能衰竭。在后续的观察、随访复查中，14例患者因临床申请和患者要求，多次经肝动脉化疗和适当栓塞，后经CT检查肿瘤均有不同程度缩小和坏死。

2.护理

2.1术前护理

2.1.1心理疏导患者对突发的剧烈腹痛、破裂出血存在着不同程度的忧郁、恐惧、绝望、甚至濒死感等不良情绪，护理人员应以充满爱心的语言安慰患者，向他们解释、分析病情，并用自信的话语向患者及家属传递肝癌自发破裂出血的可控性，简要说明肝动脉栓塞治疗的必要性、方法、良好疗效及注意事项，以取得患者的配合和家属等社会支持，为介入治疗争取时机。

2.1.2术前准备肝癌自发破裂出血的栓塞治疗必须在24 h内完成，因此要分秒必争的做好术前准备，急查心电图、肝肾功能、血常规、出凝血时间，备血，手术处皮肤准备。

2.1.3抗休克一旦确诊肝癌自发破裂出血，应立即建立静脉双通道，进行扩容、抗休克，使用止血药物，维持循环稳定。有休克表现者要补充胶体液，如血浆、白蛋白、红细胞悬液，适量使用升压药，改善心、脑、肾等重要脏器的血液灌注。密切观察神志、生命体征及血氧饱和度的变化，并做好记录。观察并记录尿量，保持尿量>30ml／h。

2.2术后护理

2.2.1生命体征监护肝癌自发破裂出血患者会伴有不同程度的有效循环血量减少，加之肝功能不良、凝血功能障碍，行TACE后可再度引发出血，并发心、肝、肺、。肾等重要脏器功能障碍，所以神志、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征及血氧饱和度、尿量等的监测极为重要。护士要密切观察，做好记录，发现异常及时汇报医生并做好处理。本组病例无异常征象发生。

2.2.2常规护理患者绝对卧床休息2～7d，减少不必要的搬动，减少体能消耗，增加肝脏血流量，利于肝细胞恢复。持续吸氧3—5d，流量为4—5L／min，使血氧饱和度保持97％以上，有利于肝细胞再生和修复，改善因失血造成的低氧血症及肝动脉栓塞后肝组织缺氧，利于TACE后肝功能恢复。

2.2.3 心理护理接受TACE治疗的肝癌患者绝大多数已达中晚期，患者承受着来自疾病、环境及经济三方面的巨大压力，常存在恐惧、焦虑、抑郁悲伤、失望等不良心理状态，引起其内分泌的变化并降低其免疫力，不利于疾病的恢复和后续的治疗。本组有1O例患者以乐观积极的态度配合治疗。6例患者以听之任之甚至不配合的态度消极对待。对于乐观的患者要进一步鼓励，增加其战胜疾病的信心。对于消极懈怠者，医护人员要经常与其沟通，给予关心和同情，使其在心理上得到安慰，同时可了解到患者产生负面情绪的原因及程度在家庭和社会的共同努力下，使来自疾病、环境及经济三方面的压力降低到最低程度。

2.2.4 疼痛的护理肝癌破裂时血液、少量胆汁液流人腹膜腔，产生腹膜刺激症状；栓塞剂使血管阻断、痉挛导致靶器官和瘤体周围组织急性缺血；治疗后肿瘤坏死导致所在器官肿胀、被膜压力增高或病灶坏死水肿牵拉肿块包膜；化疗药物刺激血管引起痉挛等会使患者有不同程度的腹痛症状。对于疼痛的患者，首先要给予安慰，为患者提供整洁、安全、舒适的住院环境，避免不良刺激。帮助其采取舒适的体位，如侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。指导患者全身放松，让患者分散或转移注意力等，可缓解患者疼痛。本组有12例患者经以上护理干预后疼痛症状减轻，有4例患者经适当的解痉、扩血管、镇痛后疼痛症状明显减轻。

2.2.5 发热的护理TACE后，腹腔积血、栓塞后肿瘤坏死吸收及腹膜炎可导致发热，体温在37.5~C一39~C之间，持续5～10d。轻度发热者(体温37~C～38~C ylo例次，鼓励其多饮水，促进造影剂及毒物的代谢、排出，无需特殊处理；中度发热者(体温38~C～39℃)4例次，在上述处理的同时给予物理降温；高热者(体温39％)2例次，给予复方氨基比林肌注或吲哚美辛栓塞肛退热处理。效果不佳、考虑合并感染者给予广谱抗生素处理。

对于发热患者要鼓励其多饮水，对出汗多的患者应及时更换衣服和床单，并补充水、电解质，监测心率、血压变化，防止低血容量休克的发生。

2.2.6 急性肾功能衰竭的防护介入后出现急性肾功能衰竭的发生率极低，但一旦发生，如得不到及时有效的处理，后果极为严重。肝癌破裂出血的患者均有不同程度的腹腔出血，术后呕吐、退热后大量出汗等造成体液丢失加重循环血量的不足，。肾脏血液灌注减少，肾缺血损伤，继发急性肾功能衰竭。因此，对于休克的患者，术后一定要观察和记录尿量的变化，特别是每小时尿量，以便及早发现肾功能异常，及时处理。本组患者无肾功能异常的发生。

2.2.7 胃肠道的护理介入手术中的牵拉、栓塞剂如明胶海绵和碘油、化疗药物等刺激均可引起迷走神经反射性兴奋，可诱发恶心、呕吐。呕吐时嘱患者头偏向一侧，防止误吸，并及时清理呕吐物，保持床铺、衣物清洁干燥。呕吐严重者，予胃粘膜保护剂及甲氧氯普胺或格拉司琼止吐治疗。做好饮食指导，术后禁食6h，肛门排气后予流质饮食，如无不适可逐渐过渡到半流质、普食。由于腹腔内积血、出血后肠蠕动减少可致腹胀，可予乳果糖15ml 口服，每日3次，保持大便通畅。术后24 h予半卧位，使积血流至盆腔减轻腹胀。

2.2.8 穿刺部位护理肝癌患者多伴血小板减少、凝血功能障碍，且股动脉内压力高，处理不当，穿刺点易反射性出血。候风娟 等报道，使用绑带加压包扎止血效果确切，且可避免皮肤损害、下肢麻木的不良反应。护理人员要协助医生进行加压包扎，并嘱患者术侧肢体伸直制动24 h，以利血管穿刺点收缩、闭合，保持血流通畅，防止血栓形成。术后密切观察穿刺点有无出血及血肿，观察足背动脉搏动情况，6h后帮助患者活动对侧肢体，24 h后解除加压包扎，协助下床活动。本组16例患者均未发生穿刺点出血，由于制动，患者有不同程度的腰酸背痛感、轻微的下肢麻木不适感，活动后逐渐消失。

3.小结

肝癌破裂出血是危急重症，出血量大、病程长者可发生重要脏器缺血性损伤、多脏器功能衰竭，甚至危及生命。急诊动脉栓塞治疗是目前公认创伤小、风险较低且效果较好的治疗方法。

对于急诊动脉栓塞治疗的患者，术前抗休克、心理疏导、简要准备必不可少；术后严密监测生命体征、加强各项护理观察，进行及时的护理干预，是确保有效止血的重要保证，为后续的治疗提供了条件。