预见性护理措施对脑卒中患者发生肺部感染的作用

1.资料与方法

1.1一般资料

2007年1月-2008年12月我院神经内科共收治脑卒中患者422例，发生肺部感染162例，其中脑梗死120例，脑出血3O例，混合性脑卒中12例。2009年1月一2010年l2月采用预见性护理措施之后收治的497例脑卒中患者中，发生肺部感染59例，其中脑梗死34例，脑出血12例，混合性脑卒中3例。两组患者年龄、性别、职业、合并基础疾病等方面具有可比性。

1.2 诊断标准

所有脑卒中病例均经临床和颅脑CT检查证实，符合全国脑血管病诊断标准。肺部感染诊断依据，发病前无肺部感染表现，发病后出现以下5项中至少3项 (1)咳嗽、咳痰等呼吸道症状；(2)双肺有干、湿哕音和(或)其他不同程度的肺实变体征；(3)体温≥38.5℃，血WBC≥10.0×109／L；(4)X线片炎性改变； (5)痰培养获得致病菌。

1.3 护理方法

对照组给予常规护理，观察组在常规护理的基础上采用预见性护理。

1.3.1 明确护理责任，制定护理计划

科室明确护士收治患者的责任，主管护士对自己的责任患者健康状况和病情有深入的了解后，根据收集到的每位患者的信息，查询相关资料，借鉴以往案例的经验和教训，制定出适宜的护理方案，并且与各班护士、家属、患者进行沟通，共同完成。

1.3.2 基础护理

患者取床头抬高30°一45°(床尾也微抬高)的侧卧位或半侧卧位，增加通气和减少呕吐及误吸。备吸引器于床旁，及时消除气道的呕吐物及分泌物以减少误吸，并注意：保暖。保持室内空气清新，定时通风，必要时使用空气消毒机，净化病室空气2次／d，减少呼吸道感染的机会。对能自理的患者，应随时协助其漱口、湿润口腔；对不能自理者做好口腔护理2次／d，以消除病原菌在口咽部的定植。用棉拭子检查患者咽部、口腔有无溃疡、霉菌感染等，并及时对症处理，警惕口腔分泌物增多引发吸人性肺炎。

1.3.3呼吸道管理

密切观察患者呼吸道情况，保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，变换体位，促进排痰。清醒患者应鼓励咳嗽及深呼吸。痰液较多，病情允许时可配合体位引流，必要时及时行气管切开。湿化呼吸道，防痰栓形成。痰液黏稠不易咳出或吸出给予雾化，吸入0.9％ 氯化钠溶液20ml+沐舒坦30ml，15—20min／次。吸痰时选择适宜的吸痰管，操作规范，应尽可能操作规范，以减少呼吸道的损伤。

1.3.4饮食护理

改善营养状况，保证每日入水量，密切观察患者吞咽及进食情况，对吞咽困难者尽早鼻饲。胃部残余容量4h若超过200ml会增加呕吐及误吸的风险，建议采用滴注泵进行连续性小容量喂饲，避免任何时候胃部的容量太大，所产生呕吐和误吸。

1.3.5避免医源性感染严格氧气湿化瓶的消毒制度，输氧管及吸氧塞专人专用，每日更换，对超声雾化器等各种置管均应进行消毒管理。各种物体表面用含氯消毒液擦拭消毒，严格限制人员的出入，防止交叉感染。保持手部卫生是最基本及有效减低交叉感染的措施。无论洗手或擦手，应在以下5中情况下进行：接触患者前；接触患者后；接触患者的物品后；为患者进行有创操作前；接触患者的血液或体液后。

1.3.6 病情观察观察患者意识、面色、体温、呼吸、脉搏等生命体征变化。监测血氧饱和度，高热时给予物理或药物降温。当SaO <90％，伴吸气性呼吸困难时，应考虑患者是否有痰液阻塞，及时给予吸痰同时观察痰液量、性质，经常进行肺部听诊，尽早发现肺部感染征象。尽早适时地给予患者适当的抗生素，而使用抗生素时，要防止耐药性出现。预防措施可包括，限制抗生素使用在8d内，以及适时地变换使用其他种类的抗生素。

2.结果

采用常规的护理措施时，对照组肺部感染的发生率是38.39％(162／422)；采用预见性的护理措施后，观察组肺部感染的发生率是11.87％(59／497)。

3.讨论

3.1重视脑卒中患者肺部感染的原因  认识脑卒中时直接或间接地影响下丘脑功能，使内脏自主神经功能紊乱导致肺动脉高压，肺毛细血管受损，血浆渗入肺问质，影响气体交换，引起肺水肿与呼吸衰竭，导致全身缺血，从而加重脑水肿、脑淤血，其恶性循环是形成脑卒中早期发生肺部感染的因素。大量的临床实践证明：年龄、吸烟、住院时间、意识障碍、球麻痹、鼻饲、机械通气、基础疾病等与脑卒中患者并发肺部感染有着密切关系。脑卒中患者大多数为老年人，他们都有着不同程度肺功能低下，发病时机体防御功能低下，是肺部感染的高危人群。另外脑卒中患者中有相当一部分存在不同程度的吞咽困难、意识障碍、咳嗽反射迟钝，口咽部及气管的分泌物或吸人物不易充分排除，引起吸人性肺炎。较长时间卧床，可引起气管内分泌物向低位积聚，形成坠积性肺炎。机械通气引起的呼吸机相关性肺炎。此外滥用抗生素引起的细菌耐药，滥用肾上腺皮质激素引起的二重感染，以及长时间住院引起的交叉感染，这些都为并发肺部感染增加了机会。当肺部感染发生后，患者的病死率大大增加。因此，重视脑卒中患者并发肺部感染的危险性认识，采取积极有效的防治措施，对提高脑卒中患者的生存有着十分重要的意义。

3.2 脑卒中患者肺部感染的护理体会  脑卒中患者肺部感染的护理关键在于预防，预见性护理正是以预防为主导思想实施的一种护理模式。通过护理实践发现，预见性护理能使我们对脑卒中患者并发肺部感染的高危因素有更深刻的认识，为采取更为积极的有效护理措施提供了可靠依据，从而使肺部感染的发生率从38.39％下降到11.87％ ，治疗效果也有一定程度的改善。同时可加强对患者及家属的健康教育，提高他们对并发肺部感染风险的认识和理解，积极配合，进一步做好防范和治疗工作。

预见性护理使护理工作由被动变主动，护理人员对患者的病情的观察和护理更全面，更细微，针对性更强；制定护理的计划目标明确，实施起来思路较清晰，效果也明显，值得推广和实施。