循证护理在水中分娩患者护理中的应用

摘要：介绍了将循证护理方法应用于水中分娩患者，解决感染，会阴裂伤，分娩疼痛，新生儿水吸入和水中毒等问题的实践过程。成立循证护理小组，每周1次确定需要解决的问题，应用计算机网络检索有关文献，并对证据的真实性、可靠性和实用性作出评价，确定结论。认为循证是临床护理的基础，不仅可提高护理质量、对病人有益，而且可丰富护理人员的知识，进一步提高产科护理的专业性和技术性。

关键词：循证护理；水中分娩

循证护理是一种以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳护理的方法。为了提高护理质量，我们针对水中分娩患者的常见护理问题，以护理小组的形式进行循证护理，取得良好的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2009年8月～2010年2月本科共接受水中分娩并有完整的产科病史资料的产妇58例，均为单胎、头位、无胎位不正及胎儿窘迫，年龄为23～32岁，47例为初产妇，11例为经产妇，分娩孕周为36+4—41+2w。新生儿出生体重2800～4000g。

1.2方法

1.2.1 成立循证护理小组：循证护理小组的成员包括病区护士长、责任组长、组员各1名，有一定写作能力，并均接受过有关循证护理知识的培训，掌握循证的有效方法。

1.2.2 确定护理工作中需要解决的问题：循证护理小组每周1次总结病房护理工作中发现的问题，把对病人的健康影响最大的问题作为研究题目。水中分娩易出现感染，会阴裂伤，分娩疼痛，新生儿水吸入和水中毒等问题。

1.2.3查阅资料，寻找循址支持：应用计算机网络榆索相关文献文件，根据提出的问题，榆索关键词，找出相关资料，对证据的真实性、靠性及临床实用性做出评价，确定结论。

2.实施

2.1关于感染

2.1.1问题的提出水中分娩可引起母儿潜在感染的问题。

2.1.2循证支持我们仔细地分析了水中分娩引起感染的各种因素，水中分娩不增加新生儿感染，认为破膜产妇温水浴不增加母婴感染率，但至今对水中分娩不会增加母婴感染率的机制不清楚，有研究认为分娩后缸水的细菌率较高，但并未增加母婴感染率。

2.1.3护理干预

①使用专业的分娩缸，缸水是经过净化系统处理的温水，产妇人水前要求缸水的细菌培养是阴性的。②保持池水清洁，池水一旦被羊水、小便等污染要及时换水，整个分娩过程换水2～3次，可根据需要增加换水的次数。③产后注意观察产妇的体温、注意恶露的量，颜色、性状、气味及会阴愈合情况，每天两次消毒会阴，指导产妇保持外阴清洁、干燥。勤换卫生巾，密切观察有无感染迹象。分娩池使用后，放尽污水，然后放满清水，将含氯消毒剂按1L水加人500mg的比例放入，浸入半小时后将水放完，用消毒液擦洗干净，并用一次性塑料薄膜遮盖，每次用前再次消毒。每月用上述方法处理1次，定期做水池表面细菌培养及使用中池水培养。

2.1.4效果

有一例娩出后第一天体温升高到37.8，行对症处理。24h降至正常。所有新生儿均无呼吸急促，肺部感染、血细胞计数及c反应蛋白异常升高发生。有一例发生产褥感染，为呼吸道感染，经多饮水，休息后，48h内体温降至正常，无恶露异常、会阴裂口愈合不良、血自细胞计数异常升高发生。新生儿娩出是apgar评分为8～1O分。

2.2会阴裂伤

2.2.1问题的提出

水中分娩会出现会阴裂伤，水中分娩的产妇会阴裂伤程度一般在I～Ⅱ度，水中分娩的Ⅱ度撕裂伤都是会阴正中撕裂伤，主要伤及中肌层筋膜及阴道壁的侧沟也比会阴侧切的伤口小而浅，损伤组织小。

2.2.2循证支持

我们查阅文献发现，水中分娩选择宫口开4～6cm入水，会阴裂伤较小，此时宫口扩张迅速、产程缩短、体力消耗减少，有利于控制胎儿娩出，减少会阴裂伤；宫口开7～9 cm下水，此时宫缩加强，产程进展加快，会阴温水浸泡的过程很短，其弹性及伸展性无明显改善，胎儿娩出时易发生会阴裂伤口。同时发现产妇入水时间控制在2 h内较适宜，为了不增加母婴的危险，水温的控制在35～37℃。产妇人水时间对于产程的影响是水浴对激素分泌影响的结果，酋次入水体内儿茶酚胺和内啡肽水平快速下降，缩宫素分泌增加，宫缩加强，而2h后水浴对内分泌及腺垂体的影响，使得缩宫素分泌减少，产程延长，从而增加体力消耗，不有利于控制胎儿娩出，增加会阴裂伤。

2.2.3护王晕干预我们一般先评估产妇的各种状况，如年龄、体重、孕天数和会阴体等，能有效控制产妇会阴裂伤的发生。产妇若年龄过大，会阴弹性差，分娩时会阴体不能充分扩张而容易裂伤；年龄过小，外阴发育不成熟，皱襞少，也容易裂伤；经产妇有些会阴弹性较好，而有些会阴体有陈旧性瘢痕、坚硬，分娩时因不能充分伸展而造康复护理与一般护理的异同成严重裂伤。胎儿体重若估计不足，容易造成肩难产，会增加会阴裂伤。在入水前产妇会阴体的评估也是水中分娩成功与否的一个重要因素，会阴体长度小于3 cm称之为会阴体过短，分娩时容易引起软产道撕裂，甚至导致Ⅲ度裂伤，会阴体长度大于7 cm称之为会阴体过长，分娩时容易造成阴道内壁延伸裂伤及会阴多处不规则裂伤。选择3-4 cm会阴体也是水中分娩的入水标准之一。

2.2.4效果：58例产妇，10例会阴完整，会阴l度裂伤者33人，H度裂伤者l5人，无Ⅲ～Ⅳ度裂伤。

2.3分娩疼痛

2.3.1问题的提出

水中分娩虽然能减轻产妇的疼痛，减少疼痛药物的使用，但仍然有很多人不能耐受疼痛。本组产妇46例有10例入水前疼痛不能忍受、不能配合医师，需药物镇痛。疼痛能忍受、能与医师配合的有36例。

2.3.2循证支持

影响疼痛感觉的因素很多，包括过度害怕、紧张及情绪障碍。产妇产后，宫缩逐渐增强。子宫收缩时，疼痛信号传给位于子宫肌组织中的神经纤维，除子宫外，疼痛可来自于伸展变薄的宫颈、盆腔韧带的托伸、后期软产道及会阴的伸展和胎头下降时对骨盆及关节的压迫。受体接受的疼痛信号沿慢纤维传到脊髓至大脑。水中分娩时，温水通过刺激皮肤产生的信号经快纤维传导，可以阻断或减少疼痛信号向大脑传递，使大脑产生的痛感下降邸1，产妇在温水池中精神放松，也有利于痛感减轻 。

2.3.3 护理干预

①在宫口开4～6 cm入水，自觉疼痛减轻、舒适、情绪稳定，不需要镇痛药物，使产妇把更多的能量用于加速产程进展，入水时间到分娩均在3 h之内。② 心理行为支持。对自愿要求水中分娩且经过筛选的孕妇，讲解水中分娩的相关知识，观看录像，使其解水中分娩的全过程，消除顾虑；分娩前带领孕妇参观水中分娩室，熟悉环境，减少恐惧感；产时助产士全程陪伴，主动与产妇交流，及时提供产程进展信息，增强分娩信心；教会丈夫参与分娩活动，给予产妇情感支持。

2.3.4 效果入水后能够忍受的能与医师配合的有45例，仪有一例需要药物镇痛。

2.4水中分娩对新生儿的影响

2.4.1问题的提出

水中分娩可减轻产妇疼痛，使产妇放松，但对新生儿安全性的担心是大多数选择水中分娩的母亲所担心的。水中分娩的新生儿有可能出现水吸人、水中毒、低氧血症等并发症。

2.4.2循证支持

国外报道与水中分娩有关的新生儿并发症主要有感染、低氧血症、分娩时水吸入及溺死等。董淑筠等 报道了462例水中分娩，发现分娩组新生儿入新儿室治疗率明显高于分娩组，但对母亲、新生儿未见不良结局。而国外确有报道水中分娩后新生儿出现肺水肿、低钠血症以及呼吸窘迫综合征表现，怀疑由水吸人引起，经抗炎及辅助通气治疗，24后症状明显好转 。王慧艳等p嗵过对52例新牛儿水中分娩的分析，认为只要严格掌握适应证，遵守操作流程，遵循无菌操作的原则，助产得当，水中分娩对新生儿是安全的。

2.4.3护理干预

①入水前行胎心监护及人破膜，町以了解胎儿宫内情况，及早发现胎儿窘迫。②对分娩池中水的清洁度和水温的控制。必要的灌肠可以减少孕妇大便的污染，虽然分娩池中会有孕妇排出的黏液、血块、粪便等，但只要及时用筛子清除水中的排泄物，并通过水的循环稀释，仍可保持水的清洁，不增加感染因素。⑧水温通常保持在37℃～38℃，由于胎儿的体温一般比母体高O.5℃～1.O℃，胎儿调节体温能力有限，水温过高可能导致胎儿发热，发生喘息样呼吸，过低发生寒战，且都有可能增加胎儿氧耗。胎儿娩出后暴露于低于体温I~C～2'E的环境是刺激新生儿呼吸的主要因素。故控制好分娩池的水温可以避免水吸人，防止低氧血症。④控制胎头着冠时间，水中分娩由于不行会阴切开术，需要较好地控制孕妇的腹压，腹乐过大、胎儿娩出过快，则可能引起严重的会阴裂伤，腹压不够，胎头着冠时间过长，则可能导致新生儿窒息。所以在胎头拨露时助产士应对孕妇腹压和会阴条件进行评估，必要时可出分娩池产床分娩。

2.4.4效果对58例水中分娩分析，发现虽然水中分娩新生儿未见不良结局。

3.讨论

遵循科学的证据为病人服务，是循证护理与传统的经验和直觉式护理的根本区别。它采用了预见性的护理程序，将所有引起发生水中分娩并发症的因素进行了综合考虑，采取了一系列预防措施，由于此资料来源集中，节省时间，也丰富了护士的专业知识，能够针对具体病人，有计划、有目的地提供了个体化的服务，此法全面而综合，能够减少水中分娩并孕妇临产时的心理护理发症的发生，减轻病人的痛苦。我们在实践中体会到，循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理之中，循证护理有利于提高整体医疗管理水平。感染，会阴裂伤，分娩疼痛，新生儿水吸人和水中毒是水中分娩并发症最常出现的问题，为预防和减少感染，会阴裂伤，分娩疼痛，新生儿水吸入和水中毒，运用循证护理方法，收集各方面的资料，针对发生水中分娩的各种因素制定护理措施，弥补了传统手术护理的不足，有效地预防了术后并发症的发生，降低了水中分娩并发症的发生率。

目前临床开展循证护理具有一定难度，主要问题是：①循证过程需要大量时间，而临床护士工作繁忙，没有时间对每个问题都加以循证，只能单凭经验去解决问题。②能够用于临床的护理科研成果和有特色的专科护理文献太少。③缺乏既有专业知识和循证知识，又有临床护理技能的护理人员来具体指导循证护理的开展。