探索全肺切除术后并发症的预防与护理

摘要：目的探讨全肺切除术后并发症的预防与护理方法。方法对32例原发性肺癌行全肺切除术患者，术前、术中采取积极有效措施预防心律失常、血胸、急性肺水肿、支气管胸膜瘘、呼吸衰竭等并发症；术后密切观察病情变化，采取针对性措施，杜绝并发症发生。结果患者均顺利完成手术，术后发生心律失常1例，血胸3例，急性肺水肿2例，支气管胸膜瘘1例；并发症发生率为21.9 ，均治愈。结论有效预防和精心护理可防止原发性支气管肺癌全肺切除术后并发症发生，提高手术效果。

关键词：肺癌； 全肺切除术； 并发症； 预防及护理

原发性支气管肺癌一般采用全肺切除术，术后常并发多种并发症，严重威胁患者生命。2001年2月至2008年2月我院收治原发性肺癌32例，通过采取针对性术后并发症的预防与护理措施，效果满意，报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 32例中男24例、女8例；年龄45～76岁，平均68.0岁；有吸烟史者2O例；中央型肺癌14例，周围型肺癌18例；鳞癌24例，腺癌6例，小细胞肺癌2例；左肺病变20例，右肺病变12例；行左全肺切除2O例，右全肺切除12例。

1.2 手术方法所有患者于硬膜外麻醉联合双腔支气管导管插管全麻，取健侧卧位，经患侧腋下小切口，充分游离背阔肌浅面及深面，不必离断，切开前锯肌，去除第5肋中段，自第5肋床进胸，探查病变范围行全肺切除。术后置引流管1根，平时夹闭，必要时开放排液，每次放液量=.f’=超过1O0 ml，宜慢放，避免快速多量放液引起纵隔突然移位而致心脏骤停。调节胸腔内压力，常规留置硬膜外镇痛泵。

1.3.结果患者均顺利完成手术，术后发生心律失常1例，血胸3例，急性肺水肿2例，支气管胸膜瘘1例，未发生呼吸衰竭。并发症发生率为21.9％ ，均治愈；住院8～32 d，平均13.0 d。

2.并发症的预防与护理

2.1 心律失常

2.1.1 预防 肺切除术后心 管并发症多发生于术后3 d内，多为心律失常。全麻术后麻醉药物的后遗效应使肺通气不足，呼吸道阻力增加以及手术本身造成胸壁和肺顺应性下降均可导致缺氧、二氧化碳潴留，是引起心律失常的主要原因。另外，高龄、手术范围大、水电解质失调亦是其发生原因一。

术中采用麻醉机予PEEP 3 cmH。O正压通气可增加肺泡膨胀，充分给氧；术后清理呼吸道，早期心电及血氧饱和度监测，维持水电解质平衡，高龄患者行有效自控硬膜外镇痛(PcEA)等措施，能有效减少术后心律失常发生 。另外，胸腔引流管放置位置的不同可对心脏产生直接刺激作用，导致心律失常。

本组1例心律失常为窦性心动过速，经调整胸腔引流管的位置后，症状缓解直至消失。术后心律失常包括心率>120次/rain的窦性心动过速及其他心律不齐，未能调养好心肺功能是引起全肺切除后心律失常的主要原因。因此，术前必须加强患者的健康教育和心理护理，改善其心肌供血、供氧状况，消除引起心律失常的诱因。

2.1.2.护理① 保持有效肺通气和满意的氧供给：

术后机械通气常规设定潮气量值为正常的50 ，4 h内吸氧浓度为50 ～6O ，根据血气分析结果及时调整呼吸机各项指标，既要保持有效肺通气又要避免过大潮气量导致肺泡破裂。对术前肺功能差、年龄大者，适当延长辅助机械通气时间。此外，注意有效吸痰，气体温化湿化或雾化吸入，协助叩背促进排痰，保持呼吸道通畅，以促进肺通气和肺换气，避免或减轻心肌缺氧状态。② 防止纵隔摆动。术后夹闭胸腔引流管，每1～2小时开放引流10 rain，以观察胸腔渗血情况，不可过多过快放出胸腔内液体，以维持两侧胸腔压力的相对平衡，避免纵隔偏移过多导致对心功能的不良影响。因此，强调全肺切除术后应维持纵隔的居中位，触诊气管位置是判断纵隔偏移的简便方法，必要时行胸部X线摄片，以了解胸腔积液、积气情况。

当出现胸腔积液、积气过多，气管偏向健侧时，立即开放引流管排出积液、积气，以纠正纵隔移位。③ 全肺切除术后早期活动不当易引起伤口疼痛及缺氧 ，因此，应避免早期过度活动，以免引起纵隔摆动，诱发心律失常。术后常规卧床休息1O～14 d，坐起咳嗽，用餐在他人协助下缓慢进行。④适当降低肺动脉压力，术后每日采用输液泵输液，严格控制输液速度(<120ml/h)，总输液量不超过2 000 ml/d。⑤ 术后疼痛是心律失常不叮忽视的原因。近年来，我院采用术中硬膜外加复合麻醉，所置硬膜外管保留，术后接镇痛泵，术中血压控制平稳，术后镇痛效果良好，对防治心血管并发症效果显著川。

2.2 血胸全肺切除术后24 h胸腔引流液100～300ml为正常。在保持胸腔引流管稳妥固定、通畅前提下，严格记录引流液的色、质、鼍。如发现引流液鲜红，引流量≥200 ml/h，且持续3 h，应考虑活动性出血。但应排除患者取半卧位后残留血因重力作用排出引起的引流量短时间增多。术后引流液异常增多通常与手术有关：①术中损伤胸壁肋问血管，肺部大血管结扎线脱落，电灼止血不彻底；②术中分离胸膜粘连残面出血或渗血。本组3例术后出血，经药物止血、输血及控制体循环压力等处理后效果满意。由于手术时问长，出现周吲血管张力降低等凶素，如收缩压稳定在80 mmHg、舒张压60 mmHg，患者一般情况可，心率不超过120次/min，则不需特殊处理。若出血迅猛，出现休克而致生命体征变化，应积极开胸探查止血。

2.3 急性肺水肿肺叶、全肺切除术后，输液过多过快易导致心脏负荷过重，诱发急性肺水肿。此情况在老年患者、心肺功能下降、全肺切除术后更易出现。

本组2例均为全肺切除术后，1例68岁，术中输血、输液合计1 700 ml，术后返同ICU后呼吸困难，咳粉红色泡沫痰；另1例62岁，术后补液量1 100 ml/24 h，术后36 h出现呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。2例患者经减慢输液速度、强心、利尿、镇静、高浓度吸氧等有效抢救措施后症状控制。冈此，术后控制输液量与速度，对预防急性肺水肿的发生至关重要。护理要点：

一般肺叶切除者，输液速度控制在3O～50 gtt/min；全肺切除者控制在20～30 gtt/min，或经输液泵控制输液速度，每日输液最均<2 000 ml。

2.4 支气管胸膜瘘 支气管胸膜瘘是全肺切除术后严重并发症之～ ，多发生于术后7～14 d，其预后与支气管胸膜瘘发生时问密切相关，术后30 d内发生的支气管胸膜瘘致死率最高。支气管残端血供不良是支气管胸膜瘘发生的主要原因，术后支气管、胸腔感染也是重要原凶。纵隔淋巴结廓清、手术前后放化疗以及某些内科疾病(如严重糖尿病等)均可破坏支气管残端胸膜的血运，致支气管残端愈合能力降低或延迟。因此，术中要特别注意无菌操作，彻底冲洗胸腔，并用有机组织覆盖支气管残端；术后控制胸腔液体位于支气管残端以下，并加强并存疾病的治疗。护理要点：术后注意观察患者的咳嗽咳痰情况，引流液的性质和量，是否有气体溢出；观察患者的体温，每日测体温3次，如出现剧烈咳嗽，咳大量脓痰，引流管内大量气泡和脓液流出，应警惕支气管胸膜瘘的发生。一般发生在术后7～14 d。本组1例并发支气管胸膜瘘患者出现发热，刺激性咳嗽，咳出大量胸水性质痰液，伴呼吸困难症状。X线摄片检查见患侧液气胸，经胸内残腔注入美蓝后患者咳出蓝色痰液，且 确诊为支气管胸膜瘘。经再次开胸行瘘口修补，术后取半卧位休息，尽量避免用力咳嗽，以腹武呼吸为主，鼓励进食高营养食物等，患者痊愈出院。

2.5 呼吸功能不拿 多发生于术前存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)的高龄患者。高龄患者各脏器功能已发生不同程度的退行性变化，对于术耐受性较差，且COPD患者呼吸储备明显降低或已有呼吸衰竭，全肺切除手术危险大，如术后合并呼吸衰竭，病死率高。但只要术前准备得当，即可减少术后肺部并发症及降低肺功能不全的发生率。因此，术前严格戒炯、控制感染、解除支气管痉挛、加强呼吸功能锻炼包括深呼吸及腹式呼吸锻炼，并行肺功能及血气检查。重症患者术后需根据动脉血气、ETCO。、Sp()2等监测情况做出明确判断，必要时延迟拔管，预防性施行机械通气以减少呼吸肌做功，对于短期内不能脱离呼吸机者或出现呼吸衰竭者，应及早气管切开，正确使用机械通气。

2.6 呼吸衰竭 呼吸衰竭的发生与肺组织减少，呼吸道感染、创伤疼痛、咳嗽无力等因素有关，多见于60岁以上、术前存在慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿的患者。因此，术前积极控制原发病，抗生素预防感染是关键。护理要点：① 全肺切除术后鼓励患者早期床上活动，麻醉清醒即采用1/4侧卧位，鼓励患者拔除引流管后24 h离床活动。同时注意引流管的护理，防止逆行感染。②术后注意测呼吸频率、心率、血压、无创动脉血氧饱和度和血气分析。对于术后呼吸道分泌物多，咳痰无力，有呼吸负担，呼吸次数>30次/rain的患者要尽早气管切开和辅助呼吸，切忌在通气代偿失调时才行气管切开而延误抢救时机 。

③术后持续低流量吸氧24 h以上，维持氧饱和度0.95以上，低于0.90应采用呼吸机辅助呼吸。因为早期合理运用氧气疗法及选择性应用机械通气是预防呼吸衰竭、降低病死率的有效措施。④鼓励患者尤其是肥胖患者多做深呼吸运动和吹气球，以使膈肌力量逐渐加强，改善死腔通气，防止肺泡萎陷，有效清除气道分泌物，保障有效通气及预防肺部感染。⑤对发生呼吸衰竭者立即吸氧，急性呼吸衰竭给予纯氧，但时问不宜过长；同时行机械通气。对机者观察生命体征，每日1～2次行气分析，以便及时调整各参数；防止和控制感染，维持水、电解质平衡。