探索持续质量改进预防骨科大手术中急性压疮形成
摘要：[目的]探讨骨科大手术中急性压疮的形成因素和护理预防措施。[方法]选择2006年1月一2O08年12月行骨科大手术病人121例，应用持续质量改进原则，术前进行压疮的风险因素评估，术中对手术病人的危险因素采取针对性的预防措施，做到及时处理。[结果]运用持续质量改进原则预防术中急性压疮形成，术后发现急性压疮4例(5处)，压疮发生率为3.3，预防效果显著。
[结论]应用持续质量改进原则提高对压疮高危人群的重视及易发因素的预防，是减少骨科大手术中压疮发生的关键。
关键词：护理质量；压疮；手术室护理；持续质量改进
压疮又称压力性溃疡，是指由于身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的软组织溃烂和坏死[1]。压疮多发生在体质虚弱、长期卧床的病人。骨科大手术具有手术创伤大、难度高、体位摆置复杂、手术时间长等特点，因此容易发生急性压疮。一旦发生压疮，不仅延长了术后的康复时间，引起术后并发症，而且发生压疮之后引起的治疗费用要远远大于预防费用。所以，正确认识骨科大手术中急性压疮的形成因素，采取合理的护理对策，是手术室护理人员需认真面对的课题。持续质量改进(continuous quality im—provement，CQI)是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论¨2
1.临床资料
1.1 一般资料
骨科大手术特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等[5]。收集2006年1月～2O08年12月在本院住院、术前无压疮存在的择期行骨科大手术病人121例为观察对象，其中男63例，女58例；年龄51岁～ 75岁，平均64.6岁；因股骨头坏死或髋关节骨性关节炎行人工髋关节置换者43例，膝关节骨性关节炎行人工膝关节置换者9例，髋部周围骨折行内固定者69例。
1.2 方法
采用CQI原则，培训手术室护理人员，制定骨科大手术病人术中护理路径图，要求护理人员按照路径进行骨科大手术病人的护理，并按照CQI原则进行护理质量过程的监控。
具体方法：术前1d访视病人，对病人进行术前综合评估，包括病人的营养状态、心理状态、手术部位及体位、麻醉方式、预计手术时间、手术方式、是否输血等，找出可能发生压疮的危险因素，按Nortor危险因素评分法判断发生压疮的危险性。建立手术病人皮肤情况登记表，手术开始和结束后巡回护士对病人全身皮肤情况进行全面检查。重点检查急性压疮易发部位。侧卧位：耳郭、肩峰处、髋部、大转子、膝部、踝部。仰卧位：枕骨隆突、肩胛、肘部、脊柱体隆突处、足跟、骶尾部。俯卧位：额部、颊部、女性乳房、胸骨部、肋缘突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝前部、足趾。发现皮肤受压，采用《护理学基础》推荐的分期方法将压疮分为I期～ Ⅳ 期，并认真做好记录。术中采取针对性预防措施进行干预，及时处理。
2.结果
共评估病人121例，术后发现急性压疮4例(5处)，男2例，女2例，压疮发生率为3.3。手术种类为双侧人工髋关节置换1例，髋部周围骨折行内固定2例，双侧人工膝关节置换1例。4例病人中3例为I期压疮，1例为Ⅱ期压疮，经过治疗和护理，痊愈出院。
3.讨论
3.1 应用CQI原则可提高骨科术中护理质量
质量是指产品、过程或服务满足规定或潜在要求的特征和特性的总和。
cQI是现代质量管理的精髓和核心。持续改进是增强满足要求能力的循环活动。cQI强调过程改进、持续改进、预防性改进的原则；提倡不断寻求改进机会，主动发现和分析已出现的问题及潜在问题的迹象趋势；强调事前的质量控制以达到根本性的质。量改进。
护理质量是指护理人员为病人提供护理技术和生活服务的过程和效果，以及满足服务对象需要的程度，是医院质量中重要的组成部分。其中，手术室是医院重要的保障部门，手术室的质量管理情况直接反映医院的水平，影响到病人的安危和社会对它的评价，对医院的社会效益和经济效益的提高也起着重要的作用。手术护理的质量过程控制，对病人术中情况可以随时把关和控制，随时发现问题、反馈问题和解决问题，从而提高了手术护理的整体质量。护理质量管理贯穿于护理工作的全过程及其各个环节，实施全面护理质量管理，就是要对整个护理过程和各个具体的护理环节及其可影响护理质量的各种因素进行有效的质量控制。建立从病人进入手术室到离开的质量控制系统，进而加强护理质量管理 ]。将环节质量管理方法应用于手术护理过程中，制订术中护理质量过程管理的基本框架和实施方案，明确骨科术中护理的各个环节、关键质控点和影响护理质量的因素，提高手术室护理质量。持续改进质量原则为护理质量管理提供了更科学、合理、有效的质控工具，为决策层提供一个新的评价视野，达到控制手术室护理终末质量的目的，提供环节质量控制方法在临床管理中的应用。
3.2应用CQI原则分析压疮形成因素
骨科大手术体位的摆置所形成的对身体局部压力是急性压疮的主要因素。手术过程中病人要固定于某一特殊的手术体位，这就不可避免地造成病人身体某些部位的组织要持续受到压迫，当其压力超过正常皮肤的毛细血管压力时，就可阻断毛细血管对组织的血液供应，引起皮肤组织缺血、缺氧，无氧代谢产物在受压部位淤积，其毒性作用便引起皮肤组织细胞变性，皮肤变红、变硬，甚至形成水疱或表皮细胞脱落，形成压疮。
时间过长研究表明，正常情况下受神经支配的皮肤能忍受5h或更长时间的缺血，在69.75 mmHg(
手术本身的创伤使机体处于应激状态，免疫机能下降，皮肤抵抗力下降，疼痛引起潮气量减少，而手术又使组织器官耗氧增加，使皮肤处于相对缺氧状态，负重点和骨突部位的皮肤较非手术期更易形成压疮，手术中体腔暴露过长，大量盐水冲洗体腔，导致受压区域供血减少，易发生压疮。
造成压疮的3个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。病人躺在手术床上，由于重力因素在病人与手术床接触部位产生压力。由于床单、约束力、体位垫等表面不平，病人移动时会产生摩擦力。剪切力是导致压疮的第2个危险因素，比垂直方向的压力更具危害，由摩擦力和压力相叠而成，与体位关系密切。
手术者多数心理紧张，在情绪紧张状态下肾上腺大量释放和胰岛素抵抗引起糖代谢紊乱，机体内环境稳定性破坏，可诱发和加重现有疾病，造成病人的情绪紧张，抵抗力下降，发生新的疾病，易发生压疮。
手术中血液冲洗液、渗出液外流等原因致使床单潮湿，移动病人时动作粗鲁，造成外层的保护性角化皮肤被去除，皮肤的天然屏障被破坏，也是引起压疮的直接原因之一。手术病人处于麻醉状态，也是导致压疮形成的危险因素。
3.3 应用CQI原则制订压疮预防对策
构建皮肤管理和术中急性压疮监控系统，加强对手术室护理人员的教育，熟练掌握Braden等危险因素评估量表的使用n l6I。骨科大手术具有手术创伤大、难度高、体位摆置复杂、手术时问长等特点，因此骨科大手术病人都属于急性压疮高风险人群，必须重视术前评估，制订预防计划，减少压疮的发生。
将以往的护理经验、护理知识及手术医生的需求相结合，以保证病人的舒适、安全，制订合理的手术体位摆置方案。摆放体位时应注意力学原理，能充分显露手术视野，维持有效的循环，避免组织的过度牵拉，松紧适宜，避免由于体位摆放不当而造成的急性压疮。
好的体位垫是手术体位的保证。
凝胶垫由聚硅酮凝胶制成，半固体材料，具有良好的柔韧性和抗压性，与人体皮肤相容性好，可有效防止压疮的发生。
安置手术体位前应判断病人身体何处为压疮易发部位_2，选用柔软的海绵垫或凝胶垫给予保护，避免此部位与床面接触。摆放体位时应避免拖、拉、推，动作轻巧柔和，协调～致，避免对着力点和固定点的压迫，既要保证安置体位的牢固性，又不妨碍呼吸运动和静脉回流，更要注意避免对软组织及神经的压迫和牵拉，安置体位后，应再次评估病人皮肤的完整性。
术中严密观察病情，发现体位改变及时纠正，切实要做到预防在先，防患于未然。
若手术时间过长，在病情许可和手术医生的同意下，对肢体受压部位进行按摩，以促进血液循环。及时输血、输液，避免由于微循环灌注不足而引起的急性压疮。
术中注意保暖，防止病人因低温引起躯体循环不良，皮肤抵抗力下降继发压疮的发生。术中使用加温毯，随时观察毯面温度，并避免病人皮肤直接接触毯面，防止由于毯面温度过热而引起皮肤损伤。输血前应先自然复温，待接近室温后再输。
在手术床上加波纹海绵床垫，加厚床单可有效缓解摆置手术体位后的压力。
手术床上的床单要保持平整、干燥，床单 净无细小杂物，减少与皮肤摩擦，以达到预防压疮的目的。
术中提醒术者减少对病人直接或间接的压力；改进手术操作，缩短手术时间；手术结束后，巡回护士应认真检查病人的皮肤情况，护送病人回病房时向病房护士进行皮肤现状的交班；术后尽量减少或避免术中受压的部位继续承受压力。
4.小结
随着对压疮护理研究的不断发展，国内护理界与国外护理界在压疮的认识上趋向一致，压疮是可以预防的。术中压疮的发生率是评价手术室护理质量的重要指标，国内护理界的观点认为压疮发生率的标准为0，预防是避免压疮发生的主要手段，也是护理中难点。因此，护理人员对压疮问题和预防意识的提高是防治压疮的基础。把CQI用于压疮的预防中，提高了基础护理质量，保证了医疗安全，明确了各级人员的职责，护理措施及时落实，各个相关环节得到了良好的控制，这样不但杜绝了压疮的发生，提高了护理质量，同时也减少了相关医疗纠纷的发生。对压疮高危人群(特别是骨科大手术病人)的重视及压疮易发因素的重视是减少术中压疮的关键，通过术前对病人全面详细的评估，针对病人的情况制订预防计划，正确放置病人的体位、选用合理的体位、护理器具可有效降低受压部位的压力；保护受压部位的皮肤以及保持病人体温，有效减少压疮的危险因素；加强术中观察，及时发现压疮的危险因素，做到及时处理就能有效降低骨科大手术急性压疮的发生率。
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