探索1例有机磷农药中毒合并气胸气腹病人的护理

有机磷农药是一种广谱高效的杀虫剂不仅能杀灭害虫，对人和动物同样也有一定的毒性，可通过消化道、呼吸道、皮肤及黏膜等途径发生中毒，有机磷农药中毒后胆碱酯酶活性被抑制，乙酰胆碱大量蓄积，胆碱神经元持续冲动，出现先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统紊乱等症状，主要表现为瞳孑L缩小、呼吸道分泌物增多、多汗、胸部出现湿性哕音、发绀、骨骼肌纤维震颤，重度可引起昏迷、呼吸中枢麻痹，具有病情危急、病情变化快的特点，若不及时抢救，随时可导致死亡。我科于2009年1O月收治1例有机磷中毒合并气腹病人，现将护理方法介绍如下。

1.病例介绍

病人，女，29岁。因自服农药后12h余，心肺复苏术后7h余，于2009年1O月5日由急诊以“有机磷农药中毒”收住入院。

1O：OO左右病人自己购买农药(乐果)，约l1：O0时家人发现其昏倒在床上，旁边有农药瓶，推算大约喝了15O mL，立即送至当地医院，予以洗胃后病人病情未见好转，遂由12O送入我院急诊继续抢救治疗。12：5O入急诊时呕吐1次白色液体，明显大蒜味。入急诊后立即予以心电监护，查体：昏迷，双侧瞳孔约5.0mm，对光反射迟钝，皮肤干燥潮红，心率：116/rain，血压：92/41mmHg(1 mmHg一0.133 kPa)，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿哆音。予以氨解磷定1.0 g静脉输注，奥克40mg静脉推注，阿托品反复静脉推注，维持阿托品化等治疗。14：4O予以气管插管，15：30病人自主呼吸停止，双眼球结膜水肿，全身水肿明显，心率：88/min，予以心肺复苏术后病人自主呼吸恢复，予以呼吸机辅助通气，5min后停用呼吸机。查床边胸片提示有左侧气胸，请心胸外科会诊后予以胸腔闭式引流。生命体征平稳后予以急诊血液透析，透析过程中病人意识一直处于昏迷，血压偏低，需大剂量多巴胺持续静脉泵入维持。为求进一步抢救，于2009年10月5日22：45诊断为“有机磷农药中毒，心肺复苏术后，左侧张力性气胸”收住ICU 继续治疗。转入时意识昏迷，气管插管在位，呼吸急促，大剂量多巴胺持续静脉泵入中，病人四肢有活动，未见抽搐，保留胃管在位，接胃肠减压未见明显液体引出。转科后体检：体温36.1℃，脉搏111/rain，呼吸30/min，血压110/42 mmHg.意识昏迷，全身皮肤可见散在出血点，双侧眼睑水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约5.0ram，对光反射消失。

左侧胸腔闭式引流在位，见有液体及气体引出，可见水柱波动。

双肺呼吸音弱，未闻及干湿性哆音，心率l11/min，律齐。未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。四肢张力正常，肌力检查不能配合，疼痛刺激反应可，双侧巴氏征阳性。

次日行腹部B型超声、胸片检查，B型超声示腹腔胀气，胸片示：

左侧气胸；可见膈下有游离气体。未闻及肠鸣音，腹软，没有明显的腹膜炎体征，没有消化道穿孔或梗阻的症状，也没有腹腔积液，外科会诊建议不需剖腹手术，主要以保守治疗为主。

2.护理

2.1 一般护理

2.1.1 彻底清除毒物

彻底清除有毒物质，减少毒物吸收，有机磷中毒无论时间长短，均应彻底清除未吸收的及已吸收的毒物，毒物污染衣物时，脱去衣物用肥皂清洗皮肤、注意指甲缝隙、头发清洗干净。口服农药中毒者及时彻底洗胃是关键，它直接关系到病人的预后，即使病人呼吸衰竭，现行气管插管，也要彻底洗胃。尽最大可能减少毒物的吸收。注意抽出液有无蒜臭味，并及时送检，可以保留胃管既可随时再洗胃，又可起到胃肠减压作用。

2.1.2 加强病人的基础护理

2.1.2.1 做好口腔护理

大剂量应用阿托品病人有口舌咽喉部干涩的感觉，每日3次口腔护理，预防口腔感染，增加病人的舒适感。

2.1.2.2 加强皮肤护理，预防压疮。及时清除大小便，保持床单平整清洁，勤翻身。

2.1.2.3 饮食护理

给予病人清淡易消化的流质食物，以促进胃功能的逐渐恢复。

2.1.2.4 尿管的护理

每日会阴部擦洗消毒3次，清醒病人给予夹闭尿管，鼓励病人早El拔除尿管自已小便。

2.2 专科护理

2.2.1 加强气管插管的护理密切观察病情，重度有机磷农药中毒病人可能出现呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失及出现呼吸衰竭。要尽早建立人工气道，施行机械通气，不要等到呼吸、心跳濒临停止甚至已停止再考虑机械通气_1]。给予气管插管和呼吸机辅助呼吸的病人应密切观察体温、脉搏呼吸、血压、意识、皮肤颜色和尿量。做好气管插管的观察和护理，每班测量气道压，及时汇报各项呼吸机指标，为及时调节呼吸机参数提供依据。经口气管要放置牙垫，防止病人牙齿咬合夹闭气管插管口[2 3。 保持气道内的湿化，及时处理呼吸机各种报警。

2.2.2 观察阿托品化病人病情重，病情变化快，人室后立即进行心电监护，观察病人的意识状态，以及生命体征的变化，尤以呼吸为重，观察病人的呼吸形态和主观感觉，时常询问病人腹痛，腹胀以及呼吸困难的程度，注意血氧饱和度的变化，适时检查动脉血气的变化，及时调节呼吸机参数。密切注意观察阿托品化的指标是：① 瞳孑L较前散大，并不再缩小；② 颜面潮红、皮肤干燥、特别是腋下，腺体分泌减少、病人自觉口干；③肺部湿哕音减少或消失；④ 意识障碍减轻或者昏迷者开始苏醒，轻度躁动不安；⑤ 心率加快达120/min~140/min。阿托品化和阿托品的中毒剂量很接近，所以在观察阿托品化的同时要特别注意阿托品中毒的表现，如无汗，高热可达40℃ 以上，脉搏大于160/min，烦躁不安甚至出现狂躁，谵语，幻觉等精神症状，瞳孔明显散大，对光反射迟钝或消失，应及时调节阿托品的剂量以及间隔时间，警惕阿托品中毒口。

2.2.3 气胸观察和护理

2.2.3.1 气胸的原因

气胸是由于肺泡和脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔所致，治疗以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的障碍，使肺尽早扩张、恢复功能l4]。由于未能准确估计病人的气道容积，导致潮气量设置过大，气道峰压过高而产生肺泡破裂，最终导致气胸。部分病人存在气道狭窄因素(如痰液、血块等)导致呼吸机设置气道压较高，而狭窄因素解除后未及时调低定压值，导致肺部过度膨胀而产生气胸。病人肺的顺应性差。ARDS的病人，由于存在大量渗出性病变，此类病人肺部开放肺泡显著减少，气道阻力增高，势必抬高了机械通气的气道压，使得健存肺泡及开放的受损肺泡压力增高，易过度膨胀而产生气胸。病人一侧胸痛，气促，憋气或胸闷并进行性加重，出现烦躁不安，大汗淋漓，唇甲发绀，意识不清。出现突发气道压力增高，病人氧饱和度持续下降，予纯氧吸入不能缓解，或稍缓解后又下降，昕诊患侧呼吸音极低或完全消失，x片示患侧肺萎缩，甚至出现纵隔向对侧移位。如处理不及时，则可出现 12，率，血压下降，危及生命嘲。

2.2.3.2 气胸的护理

仔细观察，密切观察生命体征变化，应该经常听诊呼吸音，如发现一侧呼吸音低， 12，率增快，血压增高，后期则可导致心率血压均下降，要及时通知医生。在呼吸机使用过程中，每小时听n乎吸音1次，尤其在吸痰膨肺后，一定要听取双侧呼吸音情况，病人突然气道压力增高，氧饱和度持续下降，予纯氧吸人无明显改善，听诊一侧呼吸音低，叩诊呈鼓音，应立即通知医生进一步诊疗处理。

2.2.4 胸腔闭式引流的护理

严格无菌操作。按需给伤口换药，保持敷料外观清洁干燥，胸腔引流装置应低于插管水平，搬运病人或更换水封液、清除引流液时，用止血钳将引流管上端打折夹闭，防止逆流引起感染。每班准确记录引流管的长度，保持引流管通畅特别注意防止引流管扭曲、打结，或引流管过长过软，容易受血块、坏死组织及肉芽组织的堵塞而使引流失败。此外，如发现弓流管留滞于胸壁组织中时，应及时报告医生调整引流管位置，并妥善固定。密切观察记录胸腔引流液的色质和量并及时做好记录。密切观察引流装置，密切观察引流瓶中水柱波动情况及有无气泡逸出，各管道的连接有无脱落、漏气，积液瓶的引流液及时清除，要连接好管道防止漏气，才能达到治疗的效果。每天及清除引流液用灭菌生理盐水更换水封瓶中的液体，严格无菌操作。指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方法，如深呼吸、分散注意力、避免体位的突然改变等。保持大便通畅。对于便秘的病人，视病情给予缓泻剂、开塞露等，以免用力排便使气胸加重或使已愈合的裂口破裂而延长病程。做必要的健康宣教，嘱病人尽量避免剧烈咳嗽、剧烈活动、大喊大叫等增加肺内压现象。拔管前应该先将引流管夹住观察1d或2d，并嘱病人安静卧床休息，如不再出现气胸，则可拔除引流管。

2.2.5 气腹观察和护理

2.2.5.1 气腹的原因 气腹常在接受正压通气的病人中发生，偶尔有肺漏气引起游离气体窜人腹膜后腔，再进入腹膜腔造成气腹，表明气体是从肺部漏人隔下，通常能自行吸收，但必须与由腹部内脏破裂所导致的气腹相鉴别，后者属于外科急腹症。

2.2.5.2 气腹的护理观察腹胀的性质和持续状态，定时听诊肠蠕动情况，给予病人半坐卧位。可遵医嘱艾灸神阙穴位，右手持艾条点燃，左手中指、无名指分置脐旁，感受温度，勿使过热，一般10min~20min，脐周皮肤潮红发热，此时多可闻及肠鸣，病人排气后腹胀即减。还可针刺足三里、公孙等穴位。用平补平泻法，留针30 rain，每5min～10min行针1次。足三里为阳明经合穴，为治疗腹部疾病的主要穴位，配合足部的公孙穴，双向调节腹部经气，不仅治疗腹胀，也可缓解腹部疼痛。中药外敷用消毒纱布包裹小茴香50 g、麻黄20 g、吴茱萸3O g、栀子50 g，蒸热后敷于脐部，也可用暖水袋置于纱布上，以温阳理气，热敷1h，肠道多可通畅。

2.2.6 心理护理对于服毒自杀的病人，除了排除毒物，防止毒物的吸收及对症治疗外，还要特别注意心理护理。口服有机磷农药自杀者大多因复杂的家庭或社会原因引起，在抢救过程中病人情绪易激动，病人往往不合作。因此，护理人员不要歧视病人，应给以心理安慰、 12，理疏导，同时要做好病人家属的工作，体贴病人，使其鼓起生活的勇气，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。帮助病人走出心理的困境及树立正确的人生观。因此，医护人员不仅应具有精湛的医疗技术，高尚的医德，而且应具有丰富的 12，理学知识 ]。在临床工作中，应把病人看成一个整体的人，从躯体、精神及 12，理上去细 12，照顾病人，给予理解和关心，尽最大可能满足其需要，调动病人及其家属的积极性，对促进病人身心康复具有重要的意义[。

3.小结

有机磷农药中毒合并气胸气腹的病人虽然很少见，但是给病人的生命构成了一定程度的威胁，给病人身体上，精神上，乃至经济上都造成了一定程度的损失。因此，护理人员应严密观察生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压的变化是反映病情发展的重要指标，同时还应该注重病人主观上的不适感受，针对病人病情，严密观察，及时发现，及时汇报并配合医生积极抢救，力保病人的生命安全，提高护理病人的整体质量。