调补肺肾方治疗虚喘的临床研究

调补肺肾方是针对虚喘患者肺肾两虚的病机特点而创制的。为了探讨该方的作用机理，本文重点从自由基氧化损伤、免疫功能状态方面进行了研究，现报告如下。

1.临床资料

1.1病例选择标准

1.1.1慢性阻塞性肺病患者，包括：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。

1.1.2无明显呼吸道感染症状或虽有感染但已控制。

1.1.3符合中医肺肾两虚证的辩证标准：①久咳、痰白；②气短喘促，动则喘甚，吸气尤难；③易患感冒；④腰膝酸软。耳鸣耳聋，头晕眼花，脉虚弱或沉细尺弱。具备3项即可诊断(其中1，2项为必备症状)。

1.2一般情况符合上述选择标准的28例，均为中日友好医院中医肺脾科住院患者。28例患者中男性16例，女性12例：年龄最大者72岁，最小32岁，平均54.39~16.28岁；病程最长者32年，最短6年，平均14.87~9.78年。中医辨证为肺肾气(阳)虚证16例，肺肾阴虚证12例。

1.3治疗方法

1.3.1治法调补肺肾、纳气平喘。

1.3.2方药

冬虫夏草1g、西洋参3g、枸杞子12g、女贞子12g、淫羊藿10g、山萸肉10g、五味子lOg、白果10g、丹参12g、茯苓10g。

将上药用300ml水浸泡半小时，共煎2次得药液250m1.分早晚2次服，服药1个月。

1.4观察指标

1.4.1临床单项症状疗效证定

分显效、有效、无效3种情况。参考《中药新药临床研究指导原则》中慢性支气管炎单项症状疗效判断。其中该标准中临床控制和显效均为本标准的显效。

1.4.2临床总疗效评定标准

分为显效、有效、无效。

显效：咳、痰、喘症状基本消失，肺部哮呜轻度者，或咳、痰、喘症状明显好转(++++→++，或++→+)，肺部哮鸣音减轻。

有效：咳、痰、喘症状好转(++++→+++，或++→+)，肺部哮鸣音减轻。

无效：咳、痰、喘症状及肺部哮鸣音无改变，减轻不明显.以及症状及哮鸣音加重者。

1.4.3实验室指标  血清病二醛(MDA)测定：采用硫代巴比土酸比色法…；红细胞超氧化物歧化酶(SOD)测定：采用羟胺比色法；全血谷光甘肽过氧化物酶(GSH-PX)测定：用分光光度比色法；肺功能和血气分析：由我院呼吸内科肺功能室协助完成；T淋巴细胞亚群：由我院临床医学研究所生化室测定；补体及免疫球蛋白：由我院检验科测定。

1.5统计处理  采用SPSSll.5统计软件。两组间及同组治疗前后相关指标，分别采用两样本均数和同体比较的t检验。两组率比较根据样本数大小相应采取四格检验法与四表格精确检验法。

2.结果

2.1临床单项症状的改善情况及临床疗效评定情况见表1。

表1  临床单项症状的改善情况及临床疗效评定情况（例）

组别 N 显效  有效  无效  有效率(％)

咳   28  5194 85.71

痰   28  7183 89.29

喘   28 1017l 96.43

临床疗效评定 28  8164 85.71

2.2调补肺肾方对自由基3项指标的影响  与正常组比较.虚喘组血浆MDA含量显著升高；红细胞SOD与全血GSH— PX活性明显降低，统计学差异显著(P<0.001)。治疗后血浆 MDA含量下降，红细胞SOD和全血GSH-PX活力增高.同治疗前比较有显著的统计学差异。见表2。

表2  治疗前后自由基3项指标变化比较(x(-)±s)

组别 MDA   SODGSH-PX(u)

(nmd／ml) (u／mgHB)

正常组3.73±0.3076.16±7.0341.005±1.515

治疗前4.65±0.4152.15±5.7437.086±4.281

治疗晶4.21±0.3369.68±8.0442.210±3.981

注：治疗前同正常组比较P<0.001；治疗后比较P< O.01.

2.3调补肺肾方对肺功能的影响  治疗前后比较，一秒率、最大呼气高峰流速的改变有统计意义，其他各项指标虽也均所改善，但无统计学差异。如表3。

表3  治疗前后肺功能指标变化比较(实际值x(-)±s)

项目   n   治疗前治疗后

VC 202.99±1.10  3.12±0.98

FEVlo  201.78±0.42  2.24±0.36

FEVlo／FVC 2060.18±10.8270.22±16.42

PEFR   203.6±71.80  5.26±1.56

V50201.28±0.98  1.48±0.72

V25200.39±0.23  0.72±0.45

注：治疗前后比较P<0.05。

2.4调补肺肾方对免疫球蛋白的影响  治疗后免疫球蛋白 IgG明显增高，统计学差异非常显著；IgM和IgA虽有所提高。但差别无统计学意义。如表4。

表4治疗前后免疫球蛋白变化比较(x(-)±s)

组别  n   IgG   IgM IgA

治疗前218.31±2.35  1.38±0.43  1.22±0.48

治疗后21   12.02±3.46  1.59±0.54  1.26±0.53

注：治疗前后比较P<0.01。

2.5调补肺肾方对血清补体的影响  治疗后补体C3、C4和总补体CH50均有所增高，其中补体C，治疗前后比较有非常显著的统计学意义。如表5。

表5治疗前后补体变化比较(x(-)±s)

组别   n   C3C4CH50

治疗前19  0.64±0.062  0.53±0.02  63.78±8.56

治疗后19  1.39±0.45   0.58±0.06  69.25±7.84

注：治疗前后比较P<0.01。

2.6调补肺肾方对T淋巴细胞亚群的影响  治疗后CD3、 CD4、CD4／CD8明显提高，同治疗前相比具有显著的统计学意义；CD8治疗后有所下降，但改变无统计学差异，如表6。

表6治疗前后T淋巴细胞亚群变化比较(x(-)±s)

组别 nCD3 CD4  CD8CD4／CD8

治疗前  2l  51.4±8.64 44.8±9.56 32.3±6.50 1.39±0.26

治疗后  2l  72.5±7.54 58.4±8.44 28.4±7.04 2.08±0.34

注：治疗前后比较P<O.05 .

3.讨论

3.1提高抗氧酶活性。抑制自由基肺损伤  肺是与氧代谢有密切关系的组织，为防止活性氧自由基损伤先由SOD将0扛，经歧化作用生成过氧化氢H202，H：0：又在CAT与GSH-PX分解成H20和0：。抗氧化系统的各组分在抗御自由基损伤中的作用并不平衡，以SOD的作用尤为突出，其为抗氧化系统中的关键性酶。在正常情况下，肺的抗氧化能力和机体不断产生自由基的氧化能力之间保持动态平衡。而在病理情况下.由于各种原因使氧自由基产生增多或，和肺的SOD、GSH-PX等抗氧自由基防御酶活性受抑，可使上述平衡发生破坏。

过多的氧自由基可通过多种途径参与急性或慢性肺损伤：①损伤肺血管内皮；②通过自由基引发的脂质过氧化产物抑制血管内皮前列腺素生成，加速血栓素合成，促进肺动脉高压形成；③通过使al-抗胰蛋白酶活性部位的甲硫氨酸残基氧化而失活，导致al-AT和弹性蛋白酶对弹性蛋白的降解.而现已知弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制剂的不平衡是肺气肿成病的主要原因；④自由基反应的终产物MDA与膜成份发生交联和聚合作用，造成细胞及压细胞器膜的严重受损.另外，MDA还可与RNA、DNA碱基发生交联，对细胞产生毒性作用，结果改变膜的流动性，使膜的功能受到影响。线粒体膜的破坏导致氧的利用和代谢异常；溶酶体膜的破坏导致细胞自溶和坏死，这些使肺损伤不断加重；⑤自由基作用于血浆中的某种成分，分成中性粒细胞趋化因子，使大量的中性粒细胞在微血管、肺泡及肺间质，使肺泡内皮受损，并释放各种活性物质，形成恶性循环从而加重肺损伤。

氧自由基具有及其活泼的化学活性，半衰期甚短，难于直接测定，但通过测定脂质过氧化反应的终产物MDA和自由基清除剂SOD与GSH-PX活性变化，作为窗口可间接了解自由基的产生与清楚情况。本课题临床研究发现虚喘患者红细胞SOD和全血GSH-PX活性降低，不能有效地清除体内蓄积的自由基，导致自由基所诱发的脂质过氧化作用增强.使其产生增加，促进虚喘的病理进程。而调补肺肾方可提高抗氧酶活性，从而抑制自由基引起的肺损伤。

3.2调节免疫功能《素问·遗篇·刺法论》说“正气存内，邪不可干”，虚喘病人易反复感冒，使病情加重，原因在于“邪之所凑，其气必虚”(《素问·评热病论》)。现代研究也表明肺气虚病人细胞和体液免疫功能低下。本研究于治疗前后对T淋巴细胞亚群、补体即免疫球蛋白进行检测比较，结果：反应细胞免疫功能的CD3、CD4、CD4／CD。升高，CD。下降，说明本方不仅可提高T淋巴细胞总数，而且具体通过升高T辅助／T诱导细胞数，降低T抑制／T杀伤性细胞数，从而提高细胞免疫。与体液免疫有关的血清补体C3及免疫球蛋白IgG治疗后增加。我们认为提高和调节虚喘患者的细胞免疫和体液免疫是本方扶正祛邪，增强体质，降低虚喘易感性，从而达到“正气存内.邪不可干”。

3.3调补肺肾方的组方特点

3.3.1方切病机，丝丝入扣  调补肺肾方针对虚喘肺肾两虚的主要病机.全方调补肺肾，纳气平喘，紧切病机。从具体用药的细节分析，更是与病机丝丝入扣。方中冬虫夏草入肺肾二经.上补肺之虚，下益肾之亏，且可止咳化痰，用于肺肾两虚的喘证尤为合拍，动物实验显示其水浸剂对离体豚鼠支气管有明显的舒张作用；西洋参性凉而补，《本草再新》谓之可治：“气虚呵喘”，张锡纯认为：“凡欲用人参而不受人参之温补者.皆可以此代之”。虚喘形成非朝夕而就，去之亦非一日之功.与人参相比西洋参效力相当而无其弊，更易于久服；枸杞子、女贞子补肾益精，通过“精化为气”(《素问·阴阳应象大论篇第五》).而纳气平喘；淫羊藿益。肾壮阳，现代药理研究证实其有镇咳、化痰和平喘的作用；五味子入肺肾二经，上敛肺气以定喘，下滋肾精以纳气平喘，现代药理发现其有镇咳、祛痰作用；山萸肉补肾益精，且收敛作用，其和五味子皆是补中有收，用于肾不纳气之虚喘症尤为恰当；白果敛肺气，定喘嗽，《本草再读》谓之：“上敛肺金除咳逆，下行湿浊化痰涎”；丹参活血，茯苓化痰，皆为治标而设。

3.3.2补中寓调.标本兼顾本方之所以冠以“调补肺肾”之名.是因为全方补中寓调，标本兼顾，而非一味地补虚固本。具体体现在丹参、茯苓二味药运用上。肺朝百脉，助心行血，若肺气虚馁，无以帅血以运，必有血淤，故以丹参活血治标，肺气虚弱，不能将脾所转输的津液和水谷精微，布散到全身，外达于皮毛，反而聚成痰湿，故以茯苓化痰祛浊。本方丹参、茯苓和六味地黄丸用泽泻、丹皮、茯苓有异曲同工之妙，皆在补中有泻，寓泻于补。

3.3.3阴阳互求.助肾纳气  肾虚不纳又可详分为肾气(阳)虚、。肾阴虚2种情况。临床所观察的28例虚喘患者肾气(阳)虚证16例，肺肾阴证虚12例。肾阴和肾阳是肾中精气生理效应的2个方面，不论肾阴虚还是肾阳虚，实质上均是肾中精气不足的表现形式。为使。肾中亏损的精气得以恢复，本方根据张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷：善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，以女贞子、枸杞子滋补。肾阴，配以淫羊藿，旨在阳中求阴；淫羊藿温补肾阳，与女贞子、枸杞子相伍，意在阴中求阳。通过阴阳相互资助，以壮肾中精气，从而达到纳气平喘之目的。