“温药和之”的临床应用

“温药和之”是《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中针对狭义痰饮之治则，仲景治饮创立“温药和之”法则，主要基于“离照当空，阴霾自消”之原理，即用温阳之法，如苓桂术甘汤、肾气丸以解除阳衰阴盛，气不化饮这一基本病理矛盾。“温药和之”的治疗重点是振奋脾肾阳气，用温药者，温而不在补，而致力于蠲化饮邪。因此“温是治饮法则”，“和”乃用药原则。故凡心下有痰饮，症见心悸、眩晕、心下痞满、呕吐等症，首以苓桂术甘汤温脾利饮为主，若偏重治眩晕、呕吐者，又拟泽泻汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤等或偏健脾渗利，或辛散降逆。在临床上，如遇诸证互见，往往又可复合配用。

1.临床资料

1.1哮喘（支饮）

例1，患者，女，55岁，2001年12月5日就诊。患咳喘病30年，经常发作，冬季为甚，近因气温骤降，哮喘又起。症见咳逆喘满不得卧，咯痰清稀不爽，面色青晦，形体瘦弱，脉沉细滑，舌淡胖嫩，边有齿痕，苔薄白，证属寒饮久伏，肺脾肾三脏俱虚，复感风寒，引动伏饮。治以温宣化饮为主，佐以补益肺气益顾其本。处方：蜜麻黄8g，桂枝6g，白芍12g，细辛5g，五味子5g，干姜5g，半夏15g，苏子15g，党参10g，黄芪15g。服上方3剂后咳喘平息。继以姜、细、味、半夏加党参、黄芪、白术、茯苓、枣皮、菟丝子、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、肉桂、蛤蚧等以益肺补脾，温肾纳气。服药半年，哮喘一直未发，面色华润，精神颇佳。

1.2眩晕（痰饮）

例2，患者，女，60岁，2002年9月5日就诊。2年前出现眩晕，近月加重，1月数发，发时头晕目眩、甚则昏倒，不能行动，心悸，脘痞纳呆，呕吐清水，肢体面目浮肿，舌淡，苔白润，脉弦。证属痰饮中阻，浊阴上逆，清阳不升。治以温阳化饮，和胃降逆。处方：茯苓30g，桂枝10g，白术15g，甘草3g，泽泻10g，半夏15g，石决明30g，生姜2片。服上方3剂后诸证减轻，续服10剂，诸证消除，随访3个月，未见复发。

1.3幽门梗阻（痰饮、留饮）

例3，患者，男，32岁，2000年3月6日就诊。近1周来胃脘胀痛，呕吐清水，得食及饮水则甚，自觉腹部有水鸣声，心悸，脉沉弦，苔白腻而润，脘部叩之有振水声。电子胃镜示：十二指肠球部溃疡致幽门水肿，狭窄。本例患者幽门水肿，狭窄致梗阻。证属饮邪留伏心下，胃失通降。治以逐水蠲饮，和胃降逆。处方：甘遂3g，半夏12g，白术12g，生姜2片，饴糖30g（分冲）。服上方2剂后，胃脘胀痛消失，呕吐亦止。

2.讨论

病例1，患者哮喘发作，以咯痰清稀为特征，病延多年，正气虚损。饮为阴邪，得阳则化，治疗经以姜、细、味为温肺蠲饮基本药物，同时佐以益肺补脾，温肾纳气之剂，均收显效。原文曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”；“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”；“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。以上三条经文皆以水停心下，浊阴上逆，清阳不升为主要病机。病例2，患者眩晕发作，兼心悸，胃脘痞满，呕吐清水，肢体面目浮肿诸证甚符。故三方合用，取其温脾化饮，辛散降逆之功，并加石决明重镇下潜，以降清空逆气。

病例2，患者幽门水肿，狭窄性梗阻，与原文“心下有留饮”、“膈间有水”近似，结合胃脘胀痛，呕吐清水，脘中有振水声等痰饮病特征，诊断为痰饮、留饮。选甘遂半夏汤、小半夏加茯苓汤，共取辛散逐饮，和胃降逆之效，辅以饴糖，司甘缓安中之旨。

“温药和之”虽为狭义痰饮而设，但由于饮发于中，乃属脾阳不振，气不化饮所致。故饮邪由脾胃而起，泛滥于体表，或上射于肺，发为支饮，溢饮而无外邪者，亦可取苓桂术甘汤，从温脾化饮论治。《金匮要略方论本义》曰：“脾湿饮留，胃燥则饮祛也。可以得此方之大义用之诸饮，亦无不行矣。”