通络化瘀法在遗精治疗中的应用
遗精之病,早在《内经》中有记载。是指不因性交而精液自行泄出,甚至频繁遗泄的病症。有梦而遗者,名为梦遗;无梦而遗,甚至清醒时精自滑出者,名为滑精,是遗精两种轻重不同的症候。此外,病理性遗精须与生理性溢精应相鉴别,生理性溢精指成年未婚男子或婚后夫妻分居者,1个月遗精1~2次,次日不出现明显的不适感觉,生理性溢精不需治疗。本文主要整理探讨临床上较为常见的病理性遗精,对其病因、病机及治法治则详加梳理。
l.历代医家对其病机治法的认识
历代医家对其病因、病机的认识,大致可分为以下几点:有妄念过度则心火偏亢,肾水不足,不能上济心火,心火妄动,水不藏精而心肾不交,精以时泄者,治疗以清心滋肾为法可愈;肝‘肾同居下焦而同源,肾藏龙火,肝蕴雷火,有雷火劫伤肾水,导致肾阴亏虚,肾阴不济,相火妄动,扰动精室,而致肾精不固者,治以滋培肾水导龙人海为法,而不可一味的清肝泻肝;亦有如隋·巢元方在《病源·虚劳失精候》中所言:“肾气虚损,不能藏精,故精漏失”者,用金匮肾气丸即可治愈;有肝气偏盛,厥阴疏泄太过而致肾精不藏者,疏肝理气勿忘柔肝补肝;有醇酒厚味,损伤脾胃,失于运化,化生湿热,下注精室,而发精液自遗者,治以清热化湿为主;发病脏腑主要责之心、肝、肾三脏。大体以肾虚不固为其主要病机,夹杂湿热气机不利等因素,补肾涩精为其治疗常法。
然而临床辨证过程中,常常可见到病久缠绵不愈,治疗效果欠佳的病例,在研究疑难遗精病例中可以发现,古人常有“久病多瘀”的论述。日·丹波元简在《杂病广要》中曾说:“梦遗属郁滞者居大半,庸医不知其郁,但用龙骨、牡蛎等涩剂固脱,殊不知愈涩愈郁……。”其病机有因伤致瘀而遗精者,有久病致瘀,虚实夹杂而致遗精者,单用补肾固脱之剂越治病情越重。所以,在辨证治疗为前提的基础下,选方用药方面适当加入活血化瘀之品,往往能收到明显的治疗效果,兹举几个验案,以飨同道。
2.遗精病验案举隅
2.1阳虚血瘀
王某某,男,27岁,已婚。遗精病3年有余。近1个月来遗精频作,每星期2—3次,偶有滑精现象。伴见神疲,腰酸痛’形寒肢冷,头晕耳鸣,目眩,失眠,记忆力减退等。面白无华,舌质紫暗有瘀斑,苔白,脉涩沉细。辨证属久病阳虚,血行迟滞,寒凝血瘀,瘀阻精室,精失固摄。治宜温阳散寒化瘀。方选熟地黄15g,山药15g,枸杞lOg,泽泻lOg,炙附子5g,肉桂lOg,杜仲lOg,锁阳lOg,莲子lOg,煅龙骨,煅牡蛎各20g,丹参lOg,红花lOg。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。服药后,患者较为平和,遗精1次,舌脉同上。重用丹参20g,续服15剂,继用半个月巩固疗效。随访至今,遗精未再发。
按语:精为肾之阴精,遗精日久,必阴损及阳,阴阳俱虚。一则阳虚温煦失职,精液清冷,阳虚则肾气不固,肾失封藏,封藏失职发为遗精。二则阳虚寒凝,脉息多涩,寒凝血瘀,“寒气入经而稽迟,泣而不行”,阻滞精道,精失其道,发为遗精。
2.2络伤血瘀
刘某某,37岁,输精管堵塞术后月余,阳痿不举,遗精频作,自视肾亏,服男宝、肾宝数盒,逾月,不见好转,始来求诊。患者体质健壮,面色红润,不疲不倦,纳便正常,舌脉无异。源于手术后,手术毕竟为创伤,创伤则留瘀。瘀血阻滞,络脉不通,总筋失养而痿。以祛瘀论治,拟桃仁承气汤加减:桃仁15g,大黄lOg,桂枝6g,甘草6g,当归15g,赤芍15g,红花lOg,王不留行30g。3剂后喜来复诊,自述房事成功。嘱原方续服3剂以求长效。
按语:输精管堵塞术后,精道阻滞,外伤致络脉损伤,精血津液运行不畅,病久而致瘀,瘀阻精道,则络脉不通,二者或为因果。一则络损致精不循其道,二则络损而致瘀滞,瘀滞阻滞精道,失其正常疏泄之职。治疗上应活血化瘀通络,瘀滞得除,络通精行而不妄泄。此为络伤致瘀的典型病例。
2.3肝郁血瘀
孙某某,男,31岁,1996年3月20日初诊。患者近2年遗精严重,1月10数行之多,曾经中药滋肾降火敛涩之剂及口服地黄丸等治疗,俱罔效。详询病史,得知患者有手淫史数年,婚后夫妇感情欠佳,泄精常为暗红色,且每在遗精后茎中刺痛不已,伴腰膝酸软隐痛,舌质偏红有紫气,两脉弦细欠利,遂投血府逐瘀汤,重用红花及当归,服上方5剂后,觉茎中刺痛大减,嘱续服上方15剂,竟获痊愈。
按语:遗精一证,医家多从心肾论治,辨证则注重以有梦无梦论虚实。《临证指南医案》:“其有梦者,责之相火之强,当清心肝之火,病可自已,无梦者,全属肾虚不固,又当专用补涩,以固其脱”。而此例患者病起于手淫陋习及情志抑郁,前者久之则致精败成浊内阻,情志抑郁则气机失畅而血行不利,致瘀血败精浊瘀内蕴下焦精室,加之欲念妄动,从而令精血俱下,茎中剌痛,诸症迭起,故投血府逐瘀汤,荡涤败精,活血除瘀。正符合内经“通因通用”之则。
2.4痰瘀交阻
张某某,男,28岁,1989年4月28日初诊。体倦。头晕,嗜睡,胸闷脘胀,口苦痰多,遗精频作,性交时偶有阴茎勃起,但一起即衰,伴腰痛膝软,少腹部及阴部、睾丸刺痛,精液粘稠成团块状,不易液化。舌紫暗,两边有瘀点,脉弦滑。自拟化痰祛瘀方。药用焦白术、陈皮各12g,茯苓24g,浙贝母、桃仁、红花、赤芍各9g,白芥子、当归各15g,丹参、鸡血藤各30g,石菖蒲、三七各6g,每日l剂,水煎去渣取汁600ml,每次300ml。每日1次温服,10剂后,诸症减轻,惟觉腰痛膝软,少腹部及阴部、睾丸刺痛,守上方加三棱,莪术各9g,10剂,服后,诸症消失,2年后追访未发。
按语:疾病迁延日久,痰气凝聚,而沫汁相关,痰瘀互结而致血行不畅,郁结中焦则胸闷脘胀,津聚不布则口苦痰多,痰瘀互结于下焦,气滞血阻则小腹部及阴部,睾丸刺痛。痰瘀交结,扰动精室,肾之开闺失司致宗筋失养血行不畅,故阳痿,遗精频作;舌紫暗两边有瘀点均系痰瘀互结之象,古人有“久病多瘀”、“怪病多痰”之说,方中以桃仁、红花、当归、丹参、三七、鸡血藤养血活血,化瘀通络;白芥子去皮里膜外之痰;陈皮理气宽胸、气畅痰消;茯苓、焦白术益气健脾渗湿;浙贝母、石菖蒲化痰浊以开郁;诸味相伍,共奏化痰祛瘀通络之效。
2.5湿热瘀阻
李某某,39岁,1986年9月18日初诊。遗精反复发作已达5年。患者体质壮实,声高洪亮。诉每周遗精3~7次不等,精液粘稠色黄,烦躁多梦,口苦咽干。小便黄热,大便有时秘结,酒后及情志不畅时诸症加重,舌质暗红,舌下络脉青紫增粗、苔黄腻,脉弦滑。询其病史,知其嗜酒成癖,喜肥甘厚味。辨证属酒浆肥味过度,湿热内阻,瘀血蓄结,逼精外泄。拟清热利湿、散瘀活血治之,取龙胆泻肝汤化裁:龙胆草12g,桅子12g,黄芩lOg,柴胡lOg,车前子lOg,泽泻lOg,木通6g,甘草3g,当归尾12g,三棱lOg,红花10g,牡丹皮15g。每日l剂,水煎服。服5剂后,遗精次数减少,眠安神爽,两便能畅。略作变动,续服20剂,遗精止,诸症俱失。后以龙肝泻肝丸善其后。1年后,前证未再作。
按语:醇酒厚味,损伤脾胃,脾不升清,湿浊内生,流注于下,蕴而生热,热扰精室;或湿热流注肝脉,疏泄失度,产生遗精,此乃常理。但湿热内阻,气机不畅,瘀血蓄积,湿、热、瘀胶结,疾病缠绵难愈,仅治其湿热,不化其瘀血,难于奏功,方当合而治之,脾热清湿化,痰散血活,精安其室,疾自愈也。
3.结语
遗精在临床上作为一种常见病证大多数治疗较易,但因其常易与阳痿、早泄等病症相伴发,因此有必要对其治法治则加以系统研究。临证中,对于因虚致实或由实转虚,虚实夹杂的病例,常规治法往往不能见到明显疗效,总结前人经验时会发现,如疾病反复不愈,病史较长,经多方治疗并未见明显好转,而症状表现中如果可以搜集到瘀滞的临床变现,如脉涩、舌下络脉青黑粗大、舌质紫暗或隐青、口唇发绀、射精疼痛、血精或精液稠黏呈团块状等,即可以化瘀通络为大法或是在选方用药中加入通经活络化瘀之品,常可收获意外疗效。
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