神经外科手术中侧俯卧位的摆放和护理
[摘要]目的：探讨神经外科手术中侧俯卧位的摆放和护理方法。方法：侧俯卧位的摆放时1人站在患者头部，保护气管插管，托扶头、颈部；其他2～3人分别站于手术床两侧，托扶背部，向上轻抬患者呈30。。半卧位，于腋窝投影处放置一软垫，将患者脊柱保持在同一纵轴位转动，并固定。结果：22例手术，准备时间缩短，手术体位术者满意，未因手术体位的摆放和护理因素而发生并发症。结论：在行特殊部位手术时，摆放侧俯卧位并给以恰当的护理，可使手术时间缩短，手术并发症减少。
[关键词]手术室护理；神经外科手术；侧俯卧位摆放
在神经外科手术中，安全合理的手术体位是手术成功的基本保证，尤其神经外科显微手术在显微镜下操作，手术部位深，术野狭窄，手术精细，时间长，准确的体位易于术野的暴露和医生操作准确方便，并可减少术中并发症的发生。全身麻醉下侧俯卧位是显微神经外科手术中较为复杂的一种体位，适用于颅后窝、桥小脑角、后颅窝中线区、脑干背外侧面、枕部、幕上顶枕部，脊柱、脊髓等部位病变的手术 J。此体位若使用不当可造成患者生理学的改变，易导致循环、呼吸障碍、神经损伤和皮肤压疮等并发症。2005年1月至2009年10月，笔者通过对22例侧俯卧位手术患者体位的摆放和相应的护理，取得良好的效果，现作报道。
1.临床资料
1.1 一般资料
22例中，男14例，女8例；年龄18～73岁。病变部位及性质：第四脑室肿瘤手术2例，第四脑室囊虫1例，小脑半球肿瘤手术5例，桥小脑角区肿瘤手术10例，颈髓肿瘤2例，腰髓肿瘤1例，颈髓海绵状血管瘤1例。手术时间4～7.5h。
1.2 方法
头颅颈部手术用头架固定，手术体位采用侧俯卧位摆放，摆放角度术者满意，并给以恰当护理。
1.3 结果
手术准备时间缩短，手术野暴露充分，手术医生操作方便并对手术体位、术中护理满意。未因手术体位的摆放和护理不当而发生任何并发症。
2.护理
2.1 体位摆放
患者全麻状态后进行体位摆放。1人站在患者头部，负责观察患者情况，保护气管插管、托扶头、颈部，2～3人分别站于手术床两侧，托扶背部、胸、腰部，向上轻抬患者呈30。半卧位，于腋窝投影处放置一软垫。搬动患者时要步调一致，将患者脊柱保持在同一纵轴位转动，避免牵拉或损伤。
侧俯卧位垫与患者身体接触的部位是肩峰前侧面、肋骨、骼前上棘、股骨上端。下方手臂伸直放置身旁，身体前倾30。，放置软垫于身体侧，上方手臂放于托臂板上。下方腿伸直，上方腿屈膝放置软垫上，上方肩部、臀部、膝部用约束带固定。头颈部手术患者用头架固定头颈部，胸腰部手术患者头颈部用软垫头圈固定，双脚悬空避免脚趾受压。
2.2 各部位的摆放注意事项
头颈部：双眼用专用贴膜遮好，双耳用棉球塞好。患者依据手术部位采取左或右侧俯卧位，头部托于床上缘之后头向对侧倾斜，前屈并向对侧旋转。肩部：肩部上方垫厚方巾，用约束带将上肩部向背部下方牵拉，使头肩夹角开大。头(颈)前屈，下颌距胸骨柄2横指。颅骨拧钉子处皮肤用碘酊消毒，无菌操作下拧人颅骨的固定钉，安装头架。上肢：患者的手、肩处于自然下垂状，腋下垫软垫。手臂用托位架托起固定。托位架固定于床沿上方肢体的一侧，约在上肩水平的高度。
躯干部：腹部软垫注意不要影响腹部换气。臀部：将厚方巾垫于臀部最高点处，在其上用约束带拉于床两侧，固定臀部。下肢：下肢自然分开，上方腿屈曲，膝关节与踝关节等骨隆突处皮肤较薄，故在此各垫1个软垫，预防压疮发生，垫软垫时注意勿压迫大隐静脉。在大腿中部垫厚软垫，用约束带固定于床沿两侧。根据手术部位手术医生要求适当调整摆放角度，患者全部体位摆妥后，患者身上盖手术巾，保暖并避免皮肤与金属接触。
2.3 避免脊髓损伤的护理
全身麻醉后，由于患者肌肉完全松弛，脊柱和各大、小关节均处于无支撑无保护状态。护理人员在搬动患者时，对患者身体的每一部位都要有足够的支持，在转换体位时，患者的头颈部、胸部、腰部、下肢等部位均设专人负责，统一步调，使患者的头颈部与脊柱同步转动，并始终维持在功能位。
2.4 循环、呼吸系统护理
侧俯卧位时体位要尽量使患者舒适，胸、腹部要有间隙，以防呼吸受阻。在全麻气管插管后，要妥善固定好钢丝导管，防止侧俯卧位时导管打折、扭曲、脱出而发生麻醉意外，术中及时观察导管的情况。
2.5 眼睛和面部护理
头托固定头颈部时，需特别注意保护患者眼睛，将患者眼部放于头托凹陷处，避免眼睑部皮肤接触头托，对眼睛构成压力压迫眼球；同时注意调整面部皮肤与头托的接触部位，使前额、颧骨受力点均匀。为减少面部皮肤与头托的直接接触摩擦，先用干燥小棉条敷在双眼睑裂处，再将手术膜平整地覆盖于患者前额至鼻尖处面部皮肤，使手术膜与头托直接接触。对手术时间较长的患者，巡回护士每1～2h检查1次患者眼睛、前额和颧骨受压情况，并调整受力点。头架固定头颈部的患者，注意使患者眼睑闭合，用眼贴膜贴敷于双眼睑处，避免消毒液接触角膜引起灼伤。
2.6 器官护理
女性患者侧俯卧位时乳房是重要保护器官。摆放体位时，将乳房护送至体位垫中空处，使乳房不受任何挤压，避免损伤。男性患者侧俯卧位时要注意外生殖器的保护。
2.7 颈部、肢体护理
颈部固定时，要根据颈部生理弯曲，调节头架(头托)的高度和位置，防止颈髓损伤；上肢肘部自然弯屈，放置托臂板时，避免臂丛神经受损；腋窝、前臂和手的大小鱼际不应承受身体的任何重量，防止长时间受压引起尺、挠神经损伤；下肢约束带固定在胭窝上方
2.8 皮肤压伤的预防和护理
摆放体位时，仔细检查患者身体每个受力点的情况，遇瘦弱患者，在骨隆突处放海绵软垫，以缓解局部压力，预防皮肤压伤。
侧俯卧位海绵垫弹性应适中均匀，有一定的韧度。
经长时间手术后，检查患者受压部位，不应出现皮肤压红、压伤。术后用滑石粉按摩骨隆突处及长期受压部位，促进血液循环防止压疮发生。
2.9 头架处理
术前检查头架各部分是否完整，功能是否良好。术前固定头架螺丝时，位置适中，松紧适宜。螺丝太松起不到固定作用；太紧或位置不适易造成颅骨骨折、器官损伤。术后头架、头钉取下及时洗刷干净；高压蒸汽灭菌备用。
3.讨论
神经外科手术的发展，对手术体位的要求不断提高，特别是显微神经外科的出现与成熟，手术床的革新，头架的发明，使手术体位更准确，也更易随时调整。在追求最佳手术疗效的同时，人们还追求手术创伤的降低。随着手术显露的减少，对深部结构的显露，要求手术人路更精确，也要求手术体位更准确。另一方面，随着手术时间的延长，医生和患者都需要采用舒适的体位，因此，手术体位的摆放是顺利完成手术的必备条件。正确的体位摆放，不仅有利于手术的顺利完成，而且有利于对患者的观察及护理。侧俯卧位与其他体位相比，手术视野暴露充分，便于手术医生操作，术者具有良好的视角，不易产生视觉疲劳；避免了空气栓塞的发生；不易使血液流人脑室或脑池，降低了急性脑积水的发生及蛛网膜下腔出血引起的血管痉挛；避免了腹部受压，对患者呼吸循环的影响小，不易发生气管插管脱落及面部压疮。侧俯卧位体位摆放所需用具简单，但需要专门培训护理人员配合摆放。在转换患者体位时，要有足够的人手去支持患者身体的每一部分，以防止出现扭伤(例如颈部)。
在摆放体位的过程中，给以恰当的护理也不可忽视，避免脊髓损伤的护理、循环、呼吸系统的护理、眼睛和面部的护理、器官的护理、颈部、肢体的护理、皮肤压伤的预防护理等，对减少术后并发症意义重大。
本组患者应用侧俯卧位的摆放并给以相应护理，手术配合顺利，手术医生操作便利、舒适，器械护士传递器械方便，手术时问均不同程度缩短，手术并发症减少。
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