机械通气下行支气管肺泡灌洗治疗老年肺部感染的疗效观察

摘要：目的：探讨经纤维支气管镜(bronehofibrioseope，BFS)行支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarLavage，BAL)在老年肺部感染治疗中的临床价值和护理方法。方法：对27例行机械通气的老年肺部感染患者在综合治疗的基础上行纤维支气管镜肺泡灌洗。监测患者生命体征、动脉血气分析，对灌洗前、后各项监测指标及临床情况进行对比分析。结果：大部分患者灌洗后取得良好效果，Pa()2上升、PaCOz下降，ACS评分降低，外周血白细胞下降至正常，胸部x线片明显改善，总有效率达85以上。结论：支气管肺泡灌洗治疗机械通气的老年肺部感染是一种安全有效的方法，值得临床推广应用。

关键词：支气管肺泡灌洗肺部感染老年护理

老年肺部感染常常为多种细菌混合感染或致病力较强的细菌或耐药菌所致的感染。老年人基础疾病多、免疫功能差，往往痰多黏稠、咳嗽无力、难以排痰，易导致肺部分泌物引流不畅、气道阻塞、感染时间长、病情重且不易控制。经纤维支气管镜注入抗生素行支气管肺泡灌洗术(BAL)治疗肺部感染，其疗效已经得到肯定。本文就我科2008—2011年应用支气管肺泡灌洗治疗难治性肺部感染27例的情况报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集2008年2月一2011年7月住院的肺部感染行机械通气老年患者27例。男24例，女3例，年龄71～96岁，平均年龄(84.33±6.62)岁；入院天数2~45d，平均(13.78士12.85)d；伴有的基础疾病包括冠心病、脑梗死、糖尿病、慢性肾病、前列腺增生、帕金森病、老年性痴呆等。所有患者在营养状态、病情的严重程度上无明显差异，无休克、精神疾病、严重出血倾向、严重缺氧、严重心律失常、近期心肌梗死等灌洗术禁忌证。

1.2治疗方法

患者原先均采用常规应用抗生索、营养支持、雾化吸人、人212气道及口鼻腔内吸痰、解痉平喘、化痰、维持水电解质酸碱平衡及其他对症支持治疗，效果欠佳，在此基础上加用经纤支镜肺泡灌洗+局部抗生素灌洗治疗。治疗前行胸部x线片或胸部CT检查判断病变部位，根据药敏试验选取敏感抗生索配置灌洗液。患者去枕平卧，头后仰，术前4h禁食、禁水，并予高浓度氧气吸人，术中行床边心电监护，利多卡因局部麻醉，纤支镜经气管套管处插入，常规检查后，根据肉眼所见及胸片判断感染的肺叶和肺段，吸净支气管腔内分泌物并采集标本进行细菌培养和药敏试验，指导并调整临床抗生素的应用。予37℃灭菌生理盐水在病变肺段分段灌洗，每次约10~20ml，灌洗后负压吸引，反复进行多次，总量约1OO～200ml，最后用敏感抗生素溶液灌洗完毕后保留在炎症较重的肺段内，缓慢拔出纤支镜。操作过程中当氧饱和度低于9O时立即退镜停止灌洗，并适当提高吸氧浓度，待氧饱和度>90以上再继续灌洗。

1.3疗效判断

(1)显效：痰量明显减少及肺部哕音明显减少或消失，痰液黏稠度明显降低，体温正常，外周血白细胞计数正常，X线或CT检查肺部炎症阴影大部分或基；zls：吸收。(2)有效：痰量及痰液黏稠度较前好转，肺部哕音减少，体温降低或正常，外周血白细胞计数较治疗前降低，CT显示肺部阴影有吸收。(3)无效：体温仍发热或不升，咳嗽、咳痰症状无减轻或加重，肺部哕音无变化，胸部X线肺部病灶无吸收好转。总有效一显效+有效。

1.4统计学方法计量资料以士s表示，检验方法采用t检验，灌洗前后指标以P<O.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1灌洗前、后动脉血气分析指标及相关参数比较1。

2.2临床疗效27例患者每人均进行1次支气管肺泡灌洗术，术中无1例出现严重并发症，如大咯血、窒息和致命性心律失常等。BAL术中均不同程度的Sp02下降，最低下降至9O％。暂停操作提高吸氧浓度后可恢复。其中1例(占3.70)出现窦性心动过速，但心率均未超过130O~／min；2例(占7.41)出64例脑出血患者微创治疗后的护理现血压下降趋势。24例(占88.89％)患者肺部哕音明显减少，次日痰量明显减少，痰液黏稠度明显降低；18例(占66.67)于3d内体温降至正常，体温>i38.5"C的高热患者术后第2天体温明显下降，经灌洗后指导抗生素用药，1周以内体温降至正常。大部分患者灌洗后白细胞计数降低，术前白细胞计数增高的患者共14例，其中1O例(71.43)经1～3d外周血白细胞下降(≤1O.0×10。／L)。26例(占96.3O)术后复查胸片情况改善。显效24例，有效2例，无效1例，总有效率96.3O。BAL组经纤支镜痰培养27例，分离致病菌及药敏试验指导临床用药22例，阳性率81.48％，其中肺炎克雷伯杆菌8例，鲍曼不动杆菌8例，铜绿假单胞菌5例，阴沟肠杆菌2例，弗氏柠檬酸杆菌1例，近平滑假丝酵母菌1例，绿脓杆菌1例。

3.护理

3.1术前护理

3.1.1患者准备：术前认真了解病史及相关检查项且检查结果，如心电图、胸片x线、胸部CT检查及血常规、凝血功能测定、动脉血气分析等，判断有无灌洗的禁忌证，明确病变部位。

3.1.2心理护理：术前耐心向患者家属详细讲解整个过程及注意事项、配合要点，告诉患者行纤支镜术局部注药治疗的目的，既提高病灶局部的药物浓度、增强杀菌效果，又有利于感染控制、痰液引流和排出又缩短了病程，节省治疗费用。术前患者家属签署知情同意书。

3.1.3用物准备：纤支镜(消毒备用，术前用75酒精纱布擦拭)、冷光源、呼吸机、心电监护仪、两套负压吸引装置(连接并调节合适负压)、氧气装备，注射器、痰标本收集器、拆线包、无菌纱布、无菌手套、隔离衣等。术前熟悉BAL操作过程.术中配合要点、仔细检查仪器，确定其处于良好备用状态。备好手术中的用药及急救药品，如37℃无菌J-4=_理盐水、常用化痰药物配置的灌洗液、抗生素灌洗液，麻醉镇静用药利多卡因、力月西、万可松等，抢救用药肾上腺素、阿托品、多巴胺等。

3.1.4患者准备：术前4～6h禁食、禁水，防止术中误吸。灌洗治疗前，给予患者镇静剂静脉注射或者小剂量匀速静脉泵入。烦躁不能配合者，必要时予以肢体约束，防止术中躁动。

3.2术中配合所有患者均在心电监护下进行手术，患者取仰卧位，头部摆正，略向后仰，必要时颈肩部垫高。灌洗前遵医嘱提高患者的吸氧浓度，必要时给予纯氧吸入，尽可能提高氧C-J"压，防止术中低氧血症的发生。呼吸机各管道连接紧密无漏气，保证正常运转。术前充分吸痰、吸净口鼻腔气道分泌物，保持气道通畅。用胶布妥善固定好气管导管并适当调整位置，避免操作过程中深插入或被牵拉出。灌洗时密切观察生命体征、面色、动脉血氧饱和度、神志意识、血压及心电图变化。若患者出现面色发绀、意识改变、呼吸困难、心率增快或者减慢、氧饱和度下降等情况，应该及时提醒医生进行相应的处理。

如果SpCh≤95，可予高浓度吸氧，如Sp02≤9O，且HR>130O~／min，咳嗽反射强烈者应暂停操作c3]，如各项监护指标好转可适当延长时间[t-。在医生送人纤维支气管镜，吸尽气囊上部潴留的痰液后，护士立即将气囊放气，利于纤支镜的进入，待纤维支气管镜进入气管、支气管后，护士及时递给麻醉剂，经纤维支气管镜分次注入2利多卡因约2～5ml，以充分麻醉支气管黏膜，减少患者呛咳反应和支气管痉挛的发生。术中配合医生按无菌操作原则留取痰培养标本并及时送检，纤支镜吸引孔连接中心吸引器进行充分吸痰，保持呼吸道通畅、动作轻柔，并且从侧孔中注入适量的生理盐水和敏感抗生素灌洗液进行灌洗，反复多次，注药适时及时阻断负压，避免将药液吸出，灌洗抽吸时调节负压至合适水平。灌洗液温度适宜，保持在36----37"C左右，避免液体太凉刺激局部黏膜，引起支气管痉挛或者咳嗽等不适，每次注入量15～2Oml，灌洗总量根据患者的病情选择灌洗过程中根据患者的反应可适当调整，通常lO0~200ml，灌洗时间一般不超过30rain。

3.3术后护理术后抬高床头30。，保持呼吸道通畅，予翻身拍背、振动排痰等促进排痰的措施，掌握吸痰指征，及时、准确、有效地吸痰。定时复查动脉血气，严密心电监护，观察患者神志意识、心率、血压、氧饱和度变化，注意治疗前、后血气分析指标pH、PaOz、PaCO：及气道峰压、潮气量、氧合指数的变化并评估患者ACS评分变化及胸片改善情况。

根据各项监测指标遵医嘱调节吸人氧浓度及呼吸机参数，使氧饱和度维持在95以上。术后患者可停用镇静剂，继续使用镇静剂的患者，药物泵人速度根据镇静程建立适应《护士条例》施行的临床护理教学模式的探索度和各项监测指标情况调节。术后继续禁食、禁水4h，防止返流。患者卧床期间取合适体位，防止坠床，停用或减量使用镇静剂后注意看护，必要时约束肢体防止躁动拔管等意外的发生。发现问题及时报告医生，积极配合处理。

4.讨论

重症肺部感染患者，特别是有心脑血管病等慢性基础病，肺功能障碍的老年患者，痰液多而黏稠，且咳嗽反射减弱，难以将潴留在气道内的分泌物排出，加重了呼吸道阻塞。加之机械通气后，有创气道的开放使呼吸道黏膜直接与外界相通，加重了感染的发生。常规全身应用抗生素时，局部支气管抗菌药物浓度低，加之炎症、插管等引起的支气管黏膜充血水肿，痰液引流不畅及老年人生理的因素，常常导致疗效差且感染难以控制，加重了缺氧和二氧化碳潴留，甚至导致呼吸衰竭而危及生命。因此有效清除气道分泌物、痰栓和血痂等气道阻塞物，保持气道通畅、改善肺通气和换气功能显得尤为重要。应用纤支镜可直视病灶部位，准确清除气道内炎性分泌物、痰栓，解除气道阻塞。同时直接在病灶及邻近支气管注人敏感抗生素，提高了局部的药物浓度和抗菌活性，破坏细菌的生存环境，减轻抗生素的全身副作用。另外，通过纤支镜直达病灶局部采集分泌物做细菌培养及药敏试验，可避免呼吸道其他部位的细菌对标本的污染，从而提高了培养的准确性及敏感性，可选择敏感抗生素，目标明确，效率高。

综上所述，支气管肺泡灌洗对严重肺部感染的老年患者是一种相对安全、简便、实用、有效的治疗方法，完善的术前准备、手术中的配合及充分的护理至关重要，护理人员应操作熟练、反应敏捷、观察严密，给予相应的心理护理，以取得患者及家属的信任和配合，有利于手术的顺利进行。