经导管化学消融治疗肥厚梗阻型心肌病的围术期护理

【关键词】经导管化学消融；心肌病；围术期；护理

肥厚梗阻型心肌病(hypertrophicobstractivecardiomypathy，HOCM)是原因不明的室间隔不均匀增厚，心脏收缩时左房室瓣前叶移向间隔，形成流出道狭窄、梗阻，从而引起左室射血障碍。该病有一定的家族史，患者生活质量差，猝死发生率高。传统治疗使用p受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，但疗效差，1995年Sigwart首次报道经导管化学消融术治疗HOCM，其原理将肥厚的室间隔肌动脉血液供应阻断，使肥厚室间隔部位的心肌细胞缺血、坏死，从而使其瘢痕化而逐渐变薄，达到缓解患者症状的目的。目前该方法在临床已被广泛用于治疗对药物难治性HOCM的患者。笔者所在科于2003-2010年对58例HOCM患者施行PTSMA，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料58例患者术前心肌酶谱、电解质、肾功能、胸片等实验室检查均无异常。心脏彩超均符合HOCM的诊断标准，符合化学消融术指针。典型HOCM心脏彩超表现：(1)室间隔呈不对称肥厚，室间隔厚度与左室后壁厚度之比>1.3～1.5：1，室间隔厚度至少>15ram；(2)左房室瓣前叶在收缩期前移；(3)左心室缩小，流出道狭窄；(4)左室缩张功能障碍。

1.2方法PTSMA术前置入临时起搏电极，按PTCA技术沿导引钢丝将合适直径的OverTheWire(OTW)球囊送人拟消融的室间隔支内，常规球囊加压、充盈，通过观察间隔支分布区域大小，确定靶血管后，通过球囊中心腔缓慢匀速注入96％～99％的无水酒精0.5～3ml使该血管闭塞，由此使血管供应的心肌因得不到血液供应而坏死，继而使肥厚的心肌逐渐变薄，从而使病人梗阻症状减轻。

2.护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理PTSMA是近几年国内开展的新介入治疗技术，由于患者对手术全过程不了解和患者本身的心功能较差，容易产生紧张、焦虑的情绪，护理人员应主动与患者交流，讲解治疗的目的，手术的必要性、大致方法及术中、术后可能出现的不适，告知患者胸痛是术后常出现的症状，使他们摆脱思想顾虑，减轻精神负担，以得到他们的全力配合。

2.1.2术前准备术前口服B受体阻滞剂，以减慢心率，缓解左室梗阻症状。用药的过程中密切观察心律、心率的变化，有无不良反应的发生。术前ld双侧腹股沟备皮，做碘过敏试验。告知患者术晨免早餐，让患者进行床上大小便练习，做好术前宣教。58例患者中，1例伴有急性支气管炎，我们术前给予患者沐舒坦、左旋氧氟沙星化痰、消炎等药物口服；1例伴双侧胸腔积液及双下肢水肿，术前教会患者正确咳嗽的方法，指导患者如何正确排痰，并给予呋塞米、安体舒通等口服。

2.2术中护理协助患者平卧于导管室床上，向患者说明术中注意事项及配合要求；建立良好的血管通路，连接心电监护及多道生理监护仪，备好抢救药物及仪器；术中严密观察患者生命体征的变化；注射无水酒精时要严密观察心电图及波形变化，出现心律失常要迅速准确的按医嘱进行处理；加强患者心理支持，主动询问患者对手术的感受，减轻患者痛苦及心理压力。

2.3术后护理

2.3.1心电监测与心肌酶谱的监测PTSMA是用无水酒精人为造成心肌梗死，从而消除左室流出道的心肌肥厚。因此术后要严密监测心肌酶学变化，给予持续心电监护，观察有无传导阻滞及室性心律失常的发生，定时行床边12导心电图描记，观察各导联sT—T改变，及时评价心肌缺血损伤和坏死的情况；注意倾听患者主诉，定时监测血压、呼吸、心率，24h尿量，并做记录。注意观察血电解质变化，及时纠正低钾、低镁等电解质紊乱。

2.3.2穿刺部位观察术后患者带鞘管回病房，需留置24h后方可拔管。拔管后，用沙袋压迫穿刺部位12h，注意观察穿刺部位有无渗血、出血、血肿，足背动脉搏动情况及皮温、皮肤颜色等，并嘱患者穿刺侧肢体制动，防止鞘管脱落而导致大出血或临时起搏器脱落等危险的发生。

2.3.3胸痛护理PTSMA术中注入无水乙醇后一般均有胸痛，在注入无水乙醇前静脉注射吗啡5—10mg大多可预防。

6例患者在注入无水乙醇前均静推吗啡3～6mg，有4例患者出现明显胸痛，再次静推吗啡后症状缓解。消融后的胸痛并非因冠状动脉病变引起，硝酸酯类等扩血管药物难于缓解胸痛，且可能加重残余的左心室流出道梗阻，甚至诱发严重的血流动力学障碍，应予避免。护士要向患者解释发作的原因，教会患者胸痛时自我护理的方法，如深呼吸运动、听音乐等。并用长海痛尺对患者胸痛进行评分，评估疼痛的性质、范围、持续时间，结合心电图和心肌酶谱进行分析，必要时给予药物镇静止痛，观察药物的疗效。6例患者术后均未再次出现明显胸痛；2例患者术后1d出现胸闷，给予消心痛5mg口服后症状缓解。

2.3.4出院指导出院时嘱患者2周内避免上下楼梯负重，防止穿刺部位淤血。1个月内避免剧烈运动，若活动后出现心慌，胸闷则应停止活动。3个月内复查心功能及左室流出道情况，同时注意防止受凉感冒，避免劳累。

3.结果

本组均痊愈出院，无严重并发症发生。术后随访观察6个月，所有患者均存活，无晕厥及心绞痛复发，相关梗阻症状在术后均减轻或消失，心功能得到了改善，生活质量较术前明显提高。

4.小结

PTSMA可以明显改善HOCM患者的症状，且创伤小，但在护理工作中必须严密观察，精心护理，及时总结护理经验，提高护理质量，减少术后并发症，提高手术成功率。