护理干预在游离皮瓣修复头面颈部巨大软组织缺损患者中的应用
摘要：目的：观察护理干预在游离皮瓣修复头面颈部巨大软组织缺损术患者中的应用效果。方法：对23例头面颈部巨大软组织缺损应用游离皮瓣修复(股前外侧皮瓣15例，腹壁下动脉穿支皮瓣5例，上臂外侧皮瓣3例)患者的护理措施及效果。结果：23例皮瓣全部成活，1例发生动脉危象.经手术取栓重新吻合后皮瓣成活，1例发生远端表皮起水疱，1例发生脂肪液化，均经换药治疗后愈合，皮瓣外观良好。结论：游离皮瓣修复头颈部巨大软组织缺损修复护理重点是有效的心理护理和基础护理，做好疼痛的护理，及时发现动静脉危象并处理，提高皮瓣的成活率。
关键词：护理干预；头面颈部缺损；缺损修复；游离皮瓣
因外伤、瘢痕及肿瘤切除后导致的头面颈部软组织缺损、骨外露在临床上较常见。我院自1999年11月～2010年l2月对23例头颈部巨大软组织缺损应用游离皮瓣进行修复患者进行有效的护理干预，发现有效的心：哩护理和做好疼痛的护理，及时发现动静脉危象及护理并发症发生，是提高皮瓣的成活率关键，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本组23例，男15例，女8例，年龄7～5O岁。软组织缺损原因：外伤后缺损6例，电击伤5例，瘢痕挛缩切除后缺损8例，恶性肿瘤切除后缺损4例，其中骨外露或部分骨坏死8例。手术时机：瘢痕挛缩切除后缺损及恶性肿瘤切除后缺损为择期修复，外伤性缺损及电击伤均在伤后7-14d软组织坏死界限清楚、创面感染控制后手术修复。股前外侧皮瓣15例，腹壁下动脉穿支皮瓣5例，上臂外侧皮瓣3例。
1.2方法
1.2.1手术方法
缺损部位和游离皮瓣的选择。头部软组织缺损9例，应用游离股前外侧皮瓣9例，切取皮瓣面积8cmxllcm～15cmx22cm。颈部软组织缺损8例，其中应用游离股前外侧皮瓣3例，切取皮瓣面积6cm~llcm，8cmx16cm；腹壁下动脉穿支皮瓣5例，切取皮瓣面积4cmx9cm～8crax16cm。面部软组织缺损6例，其中应用上臂外侧皮瓣3例，切取皮瓣面积4cmX6cm一5cmx9cm；游离股前外侧皮瓣3例，切取皮瓣面积6cm~10cm～8cmx1lcm。皮瓣血管的选择：股前外侧皮瓣选用旋股外侧动脉降支及其伴行静脉，腹壁下动脉穿支皮瓣选用腹壁下动脉及其伴行静脉，上臂外侧皮瓣选用桡侧副动脉及其伴行静脉。受区血管选择：面颈部缺损均使用颈横动静脉或甲状腺上动脉、颈内静脉的属支，头部缺损使用颞浅动静脉。所有血管均采用端端吻合的方式。手术分两组同时进行，一组负责创面清创、瘢痕切除，肿瘤病例由耳鼻咽喉头颈外科负责切除肿瘤及受区血管的显露，一组负责游离皮瓣的制取、血管吻合及刨口的关闭。
1.2.2护理方法
1.2.2.1心理护理
患者由于大多经历突发外伤及多次手术，人院后又要做各项检查及担心皮瓣移植后能否成活等，会出现焦虑不安的情绪，因此医护人员应以热情、亲切的态度和患者接触，观察和分析患者的心理特点，实施认知疗法，进行有效的心理干预，与患者沟通，详细讲解移植皮瓣的方法及术后注意事项。认真解答患者提出的问题，使之对手术的陌生与恐惧得到解释与排解，使患者意识到自己被医护人员所重视，有效建立安全感和信任感。使患者以良好的心理状态接受手术。
1.2.2.2术后护理
①环境准备游离皮瓣对温度的要求比较高，为防止转移皮瓣血管痉挛、促进血管扩张，宜保持室温在25℃以上，相对湿度在80％以上。并用40～60W鹅颈灯照射7-14d以利于保暖，距离以不烫手为宜，，定时开窗通风，保持病室空气新鲜及床单整洁、舒适。用臭氧消毒机24h进行病房空气消毒，以减少细菌繁殖，预防交叉感染。病房内禁止吸烟，因为香烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成血管痉挛与栓塞目。②实施体位干预术后体位取110。一120。半卧位，头部适当给予制动，必要时在患者头部两侧置沙袋固定。保持患者舒适体位，头略偏向血管吻合侧，可以放松颈部，有利于静脉回流及皮瓣的供血，减轻术区及头面部水肿，也可以改善呼吸。避免过度牵拉或压迫皮瓣血管影响皮瓣成活。③实施疼痛干预对患者进行全面的评估：手术后判断麻醉失效后，根据麻醉方式进行全面评估：气管内麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉或臂丛神经阻滞麻醉患者每小时评估一次，共评估四次；局部麻醉患者每小时评估一次，共评估两次。并与主管医生一起，实施疼痛干预。措施包括以下内容：a.保持病室环境安静舒适，减轻患者心理负担。b.避免引起疼痛加重的因素，如体位不当、固定过紧、伤肢的位置、角度异常、操作频繁等当疼痛评分≤3分时，实施非药物干预措施，如给患者心理疏导分散注意力、理治疗(按摩、热敷患肢)、音乐疗法等。d.对于疼痛评估≥5分者，报告医生，给予镇痛处理，按时给药，实施药物干预措施。并关注特殊人群，如儿童、老年人，用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。④游离皮瓣的色泽观察对患者进行全面的评估：手术当天每半小时观察一次，术后1—2d每小时观察一次，术后3～5d每2h观察一次，观察皮瓣皮温、皮色、毛细血管返流及皮瓣肿胀程度、弹性情况等，必要时针刺皮瓣，观察皮瓣出血情况。皮瓣由淡黄、淡黄微粉到淡红，说明皮瓣成活。术后如皮瓣出现暗红色或表面苍白，应及时报告医生处理。有1例股前外侧皮瓣修复颈部软组织缺损，术后18h由于dx)L头部扭转，引起皮瓣张力过大，受区血管充血水肿，发生动脉危象，皮瓣呈花斑状，虽经过调整体位，应用解痉药效果不明显；后经手术取栓重新吻合后皮瓣成活。修复颈部软组织缺损需观察有无皮瓣下血肿压迫气管致呼吸道梗阻、窒息。⑤药物护理常规使用”三抗”药物，即使用罂粟碱、654—1I抗血管痉挛，使用双嘧达莫片口服，静滴低分子右旋糖酐+丹参注射液改善血循环，使用抗生素抗感染，成人每日输液量保证3000ml，以保障充足的血液循环。一旦发现皮瓣苍白或肿胀呈暗紫色，或毛细血管返流不明显或特快，可先用抗血管痉挛药一次，如无好转，即应急诊手术探查，争取在6—8h内重建血供。⑥术后营养支持术后营养不良会影响重要器官功能，增加并发症发生：如感染、皮瓣坏死等。早期肠内营养支持是促进康复的重要措施之一。术后12—24h给予鼻饲，限制吞咽和咀嚼，以减少经口进食对局部伤口污染和对皮瓣、血管吻合处牵拉的张力。鼻饲匀浆膳5-6次，d，中间加用果汁或温开水、汤类，10～12d后可经口进软食，保证营养支持。
2.结果
本组有1例股前外侧皮瓣术后18h出现动脉危象，经手术探查取出血栓，切除病变段血管，取前臂表浅静脉移植桥接重建血运，皮瓣成活。l例上臂外侧皮瓣术后3d出现远端表皮水疱，色泽稍暗，经间断拆线减张、换药后愈合。1例腹壁下动脉穿支皮瓣术后出现皮瓣边缘少部分脂肪液化，予换药后愈合。其余病例皮瓣均顺利成活。术后随访3个月～1Oa，皮瓣外观良好。
3.讨论
本组病例头面颈部巨大软组织缺损，部分合并骨外露或部分骨坏死，均无法直接拉拢缝合、邻近随意皮瓣修复或头面部轴型组织瓣，植皮修复外观、功能差。且我院在游离皮瓣移植方面积累了较成熟的经验。有游离皮瓣移植的技术条件，因此本组采用游离皮瓣移植的方法修复头面颈部巨大软组织缺损取得良好效果。护理上针对病人潜在护理问题进行护理干预，体会到游离皮瓣修复头面颈部巨大软组织缺损术，护理上重点监测患者生命征尤其是呼吸情况，有效控制疼痛，密切观察皮瓣血运及时发现血管危象并处理，是保证皮瓣成活的关键。同时进行心理护理及康复知识的指导，加强药物护理及营养支持是减少术后危险因素、促进患者早日康复的有力措施。
