黄丽娟治疗下肢动脉硬化闭塞症的经验
黄丽娟主任医师是著名的中西医结合心血管病专家,国家中医管理局定为第3、4、5批国家级老中医学术继承指导老师。黄老师对下肢动脉硬化闭塞症的治疗有丰富的临床经验,笔者作为师承弟子有幸随师学习,现将其经验介绍如下。
1.病因病机
黄老师认为:下肢动脉硬化闭塞症属于祖国医学“脱疽”、“脉痹”等范畴。病因多与情志失调、年老体衰、饮食不节、劳逸不当有关。心肺气虚,则血行不畅,血脉瘀阻;情志不遂,肝气郁滞,则血行不畅,瘀血内停,痹阻血脉;饮食不节、过嗜肥甘厚味、饮酒无度等均伤及脾胃,水湿内停,化为痰浊,痰浊阻络,痰瘀互结,血脉瘀滞不通;年老肾阳不足,不能温化水湿,聚积成饮,寒饮痹阻血脉;或痰瘀互结,蕴久化热生毒等,各种致病因素导致气血运行受阻,阴阳失调。因此,本病的病机关键是气血亏虚、阴阳失调为本,经脉瘀阻为标,兼气滞、痰浊、寒凝、热毒等。
2.治法
2.1 整体辨证、兼顾局部:黄老师认为,局部病变,与全身脏腑、气血、阴阳的盛衰有关。因此,治疗必须从整体出发,在治疗本病上应着眼于调整气血、阴阳失衡,勿局限于表面或局部的瘀、寒、痰、毒。
2.2益气活血法贯穿治疗始终:黄老师在诊治过程中发现,除肢体局部的缺血症状、体征外,往往伴有面色苍白或萎黄、疲乏无力、少气懒言、头晕目眩、心悸失眠、肢体酸软等气虚征象。且本病好发于40岁以上人群,随着年龄增长,脏腑的功能活动逐渐衰退,正气亏虚。临床多见本病有肢体疼痛、麻木、寒冷、酸胀等。黄老师认为,气虚血瘀是本病的重要病机,益气活血法要贯穿治疗始终。常以补阳还五汤加减治疗。①补气重在补脾胃之气:临床多选用黄芪、党参、太子参、山药、茯苓、白术等健脾益气。同时重视兼症的治疗,兼阴虚者,配北沙参、麦冬、五味子;兼血虚者,常与当归、白芍、熟地黄等合用;兼阳虚者,多配伍生杜仲、桑寄生、仙灵脾、续断、狗脊等;兼水肿者,配伍猪苓、泽泻、冬瓜皮等。黄老师应用补气药,一般先从小剂量开始,根据患者病情及其用药后有无口干、大便干结、咽痛等反应调整剂量。补气药多味甘,能壅滞中气,黄老师应用补气药,往往配伍一些理气药如木香、砂仁等使补而不滞。②活血祛瘀:常用丹参、延胡索、郁金、赤芍、鸡血藤、牛膝、桃仁、丹皮、鬼箭羽、三七粉、川芎、姜黄、当归、地龙、水蛭、蜈蚣等。活血祛瘀药中配伍理气药可调畅气机,促进血行而利于祛瘀,常选用枳壳、佛手、娑罗子等;兼阴寒凝结者,配桂枝、细辛等;瘀血阻滞日久、郁而化热,属瘀热互结者,选丹皮、赤芍、金银花、连翘、蒲公英等。黄老师使用活血祛瘀药,会根据血瘀程度酌情选用和血、活血或破血等不同药物。对于年老体衰者,多选用养血活血药如丹参、鸡血藤、当归等;瘀血轻者,选用延胡索、郁金、赤芍、桃仁、川芎、牛膝等;重者选用行气破血、通经止痛的姜黄、乳香、没药、三棱、莪术、三七粉等;瘀血明显者,可选水蛭、虻虫、土元、全蝎、蜈蚣、地龙等。
2.3 善用虫类药物:黄老师认为,虫类药通络走窜作用较强,有强效的活血通络、攻坚破积、解毒散结作用。但应用虫类药应注意顾护正气,不可多用、久用。
2.4急则治标、缓则治本:如痰湿、瘀血阻滞经脉,郁久化热成毒,热毒炽盛,可致脉络血瘀向瘀热型转化。急骤者,在1周内皮肤突然变为紫红,按之虚浮,患者自觉患处如汤泼火燎、遇热更甚、疼痛难忍,进一步发展则形成溃疡、坏疽,且迅速向近端蔓延。黄老师认为,急则治标,标证急剧治宜清热解毒、活血化瘀,方用四妙勇安汤加减:银花、连翘、蒲公英、野菊花、马齿苋、忍冬藤、丹皮、赤芍、鬼箭羽、牛膝等,酌加大黄泄热通腑。待毒热清除后,仍以益气活血通脉为主治之。
典型病例:患者,女性,77岁。2011年9月5日初诊。主诉:双下肢疼痛、怕凉、间歇性跛行1年,加重半月。现病史:患者1年前出现双下肢疼痛、怕凉、麻木、乏力,站久则下肢颤抖,间歇性跛行,行走距离约200米,曾用胰激肽原酶、弥可保、活血化瘀中成药等治疗效果不明显。近半月夜间疼痛加重,为针刺样,跛行距离不足200米。就诊时:双下肢疼痛、怕凉,乏力,口干,腰膝酸软,失眠,便秘,夜尿频。既往史:冠心病、陈旧心肌梗死史18年,2年前行介入治疗;高脂血症史10余年、高血压病史8年、腔隙性脑梗死病史8年、糖尿病史8年。查体:血压120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率80次/min,律齐。双下
肢略肿,双侧足背动脉搏动消失,双足皮温减低,皮色紫暗,无皮肤破溃。舌暗红、苔薄白,脉弦细。下肢动脉超声示:双下肢动脉多处斑块形成,双侧股浅动脉起始端以远闭塞。中医诊断:脱疽病(气阴两虚、血脉痹阻)。西医诊断为下肢动脉硬化闭塞症、冠心病陈旧心肌梗死、糖尿病、高血压病、腔隙性脑梗死、高脂血症。治则:益气养阴,理气活血,通脉止痛。方药:生黄芪40 g、麦冬20 g、五味子10 g、山萸肉15 g、石斛15 g、生杜仲15 g、寄生30 g、丹参30 g、郁金15 g、延胡索15 g、茯苓15 g、桃仁15 g、川牛膝20 g、鬼箭羽15g、鸡血藤30 g、蜈蚣2条、枳壳10 g、大黄8 g、酸枣仁30 g。14剂,水煎服。2011年9月19日二诊。患者双下肢疼痛、怕凉缓解,跛行距离200米以上,乏力、口干、腰膝酸软改善,下肢水肿消失,舌暗红、苔薄白,脉弦细。上方生黄芪加至50 g、川牛膝加至30 g继服14剂。2011年10月10日三诊:患者双下肢疼痛、怕凉缓解,跛行距离约500米,无明显乏力、口干,二便调,舌暗红、苔薄白,脉弦细。继以上方治疗3月,患者病情平稳。
按:黄老师治疗下肢动脉硬化闭塞症,注重整体与局部关系、正邪虚实的缓急,从虚、从瘀论治是其主法,益气活血法贯穿治疗始终,佐以化痰、通络、清热等法,取得了良好的临床疗效。
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