黄丽娟治疗下肢动脉硬化闭塞症的经验

黄丽娟主任医师是著名的中西医结合心血管病专家，国家中医管理局定为第3、4、5批国家级老中医学术继承指导老师。黄老师对下肢动脉硬化闭塞症的治疗有丰富的临床经验，笔者作为师承弟子有幸随师学习，现将其经验介绍如下。

1.病因病机

黄老师认为：下肢动脉硬化闭塞症属于祖国医学“脱疽”、“脉痹”等范畴。病因多与情志失调、年老体衰、饮食不节、劳逸不当有关。心肺气虚，则血行不畅，血脉瘀阻；情志不遂，肝气郁滞，则血行不畅，瘀血内停，痹阻血脉；饮食不节、过嗜肥甘厚味、饮酒无度等均伤及脾胃，水湿内停，化为痰浊，痰浊阻络，痰瘀互结，血脉瘀滞不通；年老肾阳不足，不能温化水湿，聚积成饮，寒饮痹阻血脉；或痰瘀互结，蕴久化热生毒等，各种致病因素导致气血运行受阻，阴阳失调。因此，本病的病机关键是气血亏虚、阴阳失调为本，经脉瘀阻为标，兼气滞、痰浊、寒凝、热毒等。

2.治法

2．1  整体辨证、兼顾局部：黄老师认为，局部病变，与全身脏腑、气血、阴阳的盛衰有关。因此，治疗必须从整体出发，在治疗本病上应着眼于调整气血、阴阳失衡，勿局限于表面或局部的瘀、寒、痰、毒。

2．2益气活血法贯穿治疗始终：黄老师在诊治过程中发现，除肢体局部的缺血症状、体征外，往往伴有面色苍白或萎黄、疲乏无力、少气懒言、头晕目眩、心悸失眠、肢体酸软等气虚征象。且本病好发于40岁以上人群，随着年龄增长，脏腑的功能活动逐渐衰退，正气亏虚。临床多见本病有肢体疼痛、麻木、寒冷、酸胀等。黄老师认为，气虚血瘀是本病的重要病机，益气活血法要贯穿治疗始终。常以补阳还五汤加减治疗。①补气重在补脾胃之气：临床多选用黄芪、党参、太子参、山药、茯苓、白术等健脾益气。同时重视兼症的治疗，兼阴虚者，配北沙参、麦冬、五味子；兼血虚者，常与当归、白芍、熟地黄等合用；兼阳虚者，多配伍生杜仲、桑寄生、仙灵脾、续断、狗脊等；兼水肿者，配伍猪苓、泽泻、冬瓜皮等。黄老师应用补气药，一般先从小剂量开始，根据患者病情及其用药后有无口干、大便干结、咽痛等反应调整剂量。补气药多味甘，能壅滞中气，黄老师应用补气药，往往配伍一些理气药如木香、砂仁等使补而不滞。②活血祛瘀：常用丹参、延胡索、郁金、赤芍、鸡血藤、牛膝、桃仁、丹皮、鬼箭羽、三七粉、川芎、姜黄、当归、地龙、水蛭、蜈蚣等。活血祛瘀药中配伍理气药可调畅气机，促进血行而利于祛瘀，常选用枳壳、佛手、娑罗子等；兼阴寒凝结者，配桂枝、细辛等；瘀血阻滞日久、郁而化热，属瘀热互结者，选丹皮、赤芍、金银花、连翘、蒲公英等。黄老师使用活血祛瘀药，会根据血瘀程度酌情选用和血、活血或破血等不同药物。对于年老体衰者，多选用养血活血药如丹参、鸡血藤、当归等；瘀血轻者，选用延胡索、郁金、赤芍、桃仁、川芎、牛膝等；重者选用行气破血、通经止痛的姜黄、乳香、没药、三棱、莪术、三七粉等；瘀血明显者，可选水蛭、虻虫、土元、全蝎、蜈蚣、地龙等。

2．3  善用虫类药物：黄老师认为，虫类药通络走窜作用较强，有强效的活血通络、攻坚破积、解毒散结作用。但应用虫类药应注意顾护正气，不可多用、久用。

2．4急则治标、缓则治本：如痰湿、瘀血阻滞经脉，郁久化热成毒，热毒炽盛，可致脉络血瘀向瘀热型转化。急骤者，在1周内皮肤突然变为紫红，按之虚浮，患者自觉患处如汤泼火燎、遇热更甚、疼痛难忍，进一步发展则形成溃疡、坏疽，且迅速向近端蔓延。黄老师认为，急则治标，标证急剧治宜清热解毒、活血化瘀，方用四妙勇安汤加减：银花、连翘、蒲公英、野菊花、马齿苋、忍冬藤、丹皮、赤芍、鬼箭羽、牛膝等，酌加大黄泄热通腑。待毒热清除后，仍以益气活血通脉为主治之。

典型病例：患者，女性，77岁。2011年9月5日初诊。主诉：双下肢疼痛、怕凉、间歇性跛行1年，加重半月。现病史：患者1年前出现双下肢疼痛、怕凉、麻木、乏力，站久则下肢颤抖，间歇性跛行，行走距离约200米，曾用胰激肽原酶、弥可保、活血化瘀中成药等治疗效果不明显。近半月夜间疼痛加重，为针刺样，跛行距离不足200米。就诊时：双下肢疼痛、怕凉，乏力，口干，腰膝酸软，失眠，便秘，夜尿频。既往史：冠心病、陈旧心肌梗死史18年，2年前行介入治疗；高脂血症史10余年、高血压病史8年、腔隙性脑梗死病史8年、糖尿病史8年。查体：血压120／70 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，心率80次／min，律齐。双下

肢略肿，双侧足背动脉搏动消失，双足皮温减低，皮色紫暗，无皮肤破溃。舌暗红、苔薄白，脉弦细。下肢动脉超声示：双下肢动脉多处斑块形成，双侧股浅动脉起始端以远闭塞。中医诊断：脱疽病(气阴两虚、血脉痹阻)。西医诊断为下肢动脉硬化闭塞症、冠心病陈旧心肌梗死、糖尿病、高血压病、腔隙性脑梗死、高脂血症。治则：益气养阴，理气活血，通脉止痛。方药：生黄芪40 g、麦冬20 g、五味子10 g、山萸肉15 g、石斛15 g、生杜仲15 g、寄生30 g、丹参30 g、郁金15 g、延胡索15 g、茯苓15 g、桃仁15 g、川牛膝20 g、鬼箭羽15g、鸡血藤30 g、蜈蚣2条、枳壳10 g、大黄8 g、酸枣仁30 g。14剂，水煎服。2011年9月19日二诊。患者双下肢疼痛、怕凉缓解，跛行距离200米以上，乏力、口干、腰膝酸软改善，下肢水肿消失，舌暗红、苔薄白，脉弦细。上方生黄芪加至50 g、川牛膝加至30 g继服14剂。2011年10月10日三诊：患者双下肢疼痛、怕凉缓解，跛行距离约500米，无明显乏力、口干，二便调，舌暗红、苔薄白，脉弦细。继以上方治疗3月，患者病情平稳。

按：黄老师治疗下肢动脉硬化闭塞症，注重整体与局部关系、正邪虚实的缓急，从虚、从瘀论治是其主法，益气活血法贯穿治疗始终，佐以化痰、通络、清热等法，取得了良好的临床疗效。