王行宽教授从肝肺并治癃闭经验撷萃
王行宽教授是第2、3、4、5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖南省名中医,享受政府特殊津贴。临证50余载,精于心脑血管、消化系统、及肾、内分泌等疑难杂症诊治,屡起沉疴。每常根据脏腑生化制约的相关性,在慢性疾病及疑难杂症上治疗上强调多脏调燮,综合治理,杂病尤倡从肝论治。
癃闭是以小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种病证,如不及时治疗,容易并发尿毒症、心衰等危重情况。临床上王师参详经典,深谙各家学说,在对癃闭病因病机深刻认识的基础上。强调从肝肺气机升降论治癃闭。笔者有幸侍诊其侧,亲睹不少病例从肝肺人手,屡获奇效。
1.理论依据
1.1肝主疏泄与癃闭
肝主疏泄,是指肝具有疏通、调畅全身的气机,使之通而不滞、散而不郁的作用。然王师认为,肝主疏泄不单指疏泄气机,津液、血液、汗液、尿液、大便、涎唾、涕泪、女子经带、男子精液等都需要肝之疏泄。因此津液之生成、敷布、循环、气化、代谢有赖肝之主升,胆之主降,使枢机升降有度。举凡五脏升降,枢机开合及水湿痰瘀之清化,无不有赖肝之疏泄条达。肝之疏泄正常,则可上启肺金,中达脾土,下决膀胱,三焦通利,气机通畅,水随气行。若疏泄不及可引起癃闭、水肿;若疏泄太过,子病及母,亦影响肾之气化致膀胱开合失司,排尿艰涩。
1.2肝肺气机升降
《素问·刺禁论》日“脏有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右”,叶天士在《临证指南医案咳嗽》中明训“但人身气机,合乎天地自然,肺气从右而降,肝气由左而升,肺病主降日迟,肝横司升日速”。王师综合各家之言,临床总结提出,肝升与肺降.相互依存,相互为用,共调水液。肝气以升发为宜,肺气以肃降为顺。肝气的正常升发条达,有利于肺气宣发肃降,肺气的宣降安和,有功于肝气升发条达。王师深谙气机升降之理,使癃闭治疗思路特色鲜明。肝肺气机的升降协调,有助于全身气血调和,水液出人通畅。肝阳肝气偏盛,肝气疏泄太过,其性横逆,肝木侮土。则土衰而水浊;抑或土不生金,肺降不及,导致气机升降失调.影响津液的输布,发为癃闭。若肝阳气、肝阴虚损.肝疏泄功能不及,肝气运行不畅,气机郁滞,必然也会累及肺之气机的通降;若燥热伤肺,肺失清肃,金不制木。肝木左升太过,肝肺升降失常,易滋生小便不利之患。
2.治疗方法
基于前面对癃闭的认识,王师临证时常从肝肺并治人手。王师在治肝、治肺的基础上佐以益气健脾.即疏肝达肺、左金制木、培土泄木之法。治疗上根据“肝体阴而用阳”,“肝为血海”,王师认为一味疏肝,发散太过.必会耗竭肝血,故疏肝的同时须兼顾柔肝养肝[3]。故喜用柴胡、枳壳、当归、白芍、甘草,所谓“养其肝血,则其用自平”。肺主一身之气,通调水道,治肺重在宣降肺气.令肺金行治节之职,起制木之能,金能抑木,肝无过亢之虞,避免“肺胃无义肃降,肝胆并力上升”(王孟英《潜斋医话归砚录》),药用百合、紫苏叶、桔梗、杏仁。《金匮要略》曰“见肝之病……当先实脾”,实脾为运转肝肺气机之枢机,“水木左升,火金右降,土居中枢。以应四维……中枢旋转,水木因之左升,火金因之右降”。王师实脾常用白术、茯苓、甘草、陈皮。“病因惊恐,肝脏为邪,邪来乘阳明之经,即胃是也,邪盛不畏胜我者,又来乘肺。肺缘久病气弱,金胜无能,受肝凌侮其病时复头眩,瘛痰搐掣,心胞伏涎,久之,则害脾气,要当平肝气使归经。则脾不受克”(许叔微《普济本百方》)。王师根据五行相生相克之理,肝病每乘脾胃,若脾胃先虚,则运化水湿失职.水浊难下,小便不利。脾胃受损,土不生金,肺金亏虚,金不制木,则肝木亢旺。又土虚不能升木,木不升则郁,血少不能养肝,肝不滋则枯,肝郁迁延不愈,致肝壅两胁满,不得小便。俾中土健旺,土能生金,金能制木,肝肺气机升降复常,水道通畅。综上所述,王师治疗癃闭倡导疏肝达肺、左金制木的同时,左以益气健脾之品,三者共成斡旋之机,随证参入活血利水之品。
3.典型病例
刘某,女性,58岁。2012年6月10日首诊:小便量少伴下肢水肿3月余。夙患风眩阴虚阳亢之疾,经治目前肝阳已近平潜,现溲量少而无腹胀之苦,卧位时量稍增多.立位时则明显减少,两下肢有时浮肿,若无小便时四肢作胀,经过多种检查均无肾病之阳性体征。舌淡暗.苔薄黄,脉细。Bp 136/80mmHg,已服降压药。中医诊断为癃闭、风眩,辨为肝郁气滞证。责之肝疏泄乏力,肝主水窦,司血道,肺失治节,水道不利,决渎失司,故病在膀胱而其咎在肝肺。拟疏泄肝木、宣畅肺气、通利小便,方用四逆散加味:柴胡10g,枳壳10g,白芍10g,百合15g,紫苏叶8g,桔梗10g,杏仁10g,百部lOg,全瓜蒌15g,冬葵子8g,升麻5g,甘草3g。2012年6月18日二诊:药后夜尿增加,晨起大便2次,质正常,下肢浮肿清晨稍减,惟停药夜尿复见减少。舌淡暗,苔薄黄。脉细弦。Bp 130/80 mmHg。示血脉瘀阻。提示宜加活血通利之品。处方:百合15g,紫苏叶8g,泽兰10g,桔梗10g,茺蔚子10g,杏仁10g,柴胡10g,枳壳10g,白芍10g,全瓜蒌15g,冬葵子8g,黄芪30g,汉防己10g,甘草3g。10剂。2012年6月29日三诊:夜尿增多.翌日四肢肿胀减轻。舌淡暗,苔薄黄,脉沉。仍宜疏肝气、利水气为法。处方:炙麻黄5g,紫苏叶8g,杏仁10g,赤小豆30g,桑白皮10g,柴胡10g,枳壳10g,茯苓皮10g,陈皮10g,大腹皮10g,冬葵子10g,益母草15g,车前子10g,冬瓜皮15g。15剂。3个月后随访患者服药后症状已不明显。
4.按语
《素问·宣明五气论》日“膀胱不利为癃”。《灵枢·本输》称“三焦……实则癃闭”,多数医家过度强调膀胱与三焦气化不利。然却忽视此病亦与肝肺密切相关。前医多直接从水液代谢人手,收效欠佳。经络儋行上,“肝足厥阴之脉……抵会阴绕阴器…复从肝别贯膈,上注肺”。肝肺经络首尾相连,使经络气血流注不息,维持人体正常生理功能,避免“血不利则为水”,“所生病者……遗溺闭癃”。气机运行上,《类经·针刺类》云“肝木王于东方而主发生,故其气生于左……肺金王于西方而主收敛,故其气藏于右”。“左右者,阴阳之道路也”(《素问·阴阳应象大论》)。肝木行阳气升于左,肺金行阴气降于右,阴阳升降,气机运行顺畅,“气行则水行”,水道通畅。治疗上,《临证指南医案·虚劳》日“人身左升属肝,右降属肺,当两和气血使升降得宜”。然王师深识“升降息则气力孤危”、“死生之机,升降而已”,肝肺气机升降相宜是治疗癃闭的要着。本案中紫苏叶,“中则开胸膈,醒脾胃,宜化痰饮,解郁结而利气滞”,“乃治气之神药也”。王师取其一药三用(宽中气、解郁结、降肺气)与百合“能补土清金”(王秉衡《重庆堂随笔》),灵活运用,共奏左金平木、培土制木、运转枢机之功,复司气机左升右降之职,水道尽通。全瓜蒌一味,除了化痰开结外,王师更取其“疏肝郁、平肝逆、润肝燥、缓肝急”之功,从肝调肺,解除木火刑金之势,肺之治节之功发挥尽致,上窍开则下窍通。本案从肝肺人手,法中肯綮,故收效甚捷。
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