相反同用者 在用者识悟耳

中医治病十分重视药物的合理配伍。《神农本草经·序例》将各种药物的配伍关系归纳为“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合和视之”。相反为七情之一，就是两种药物同用能产生毒性反应或强烈的副作用。张子和《儒门事亲》载十八反歌：“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”即乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白及、白蔹；甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；藜芦反人参、丹参、玄参、沙参、细辛、芍药。历代大多医家拘泥于此，处方遣药不敢越雷池一步。湖北中医药大学成肇仁教授深谙医理，擅用经方，师古而不泥，胆大心细，灵活有章，有时突破“十八反”，相反药同用治验甚众。今仅选验案一则，示其一斑。

李某，女，21岁。2012年11月28日初诊。

患者自述心悸1周，伴左胸时有刺痛，头项痛，胸憋闷，动则气短，舌淡红苔薄白，脉沉细促。处方：黄芪30克，生晒参10克，远志6克，当归12克，川芎10克，檀香6克，砂仁6克，郁金12克，瓜蒌壳15克，法半夏10克，陈皮、橘络各10克，三七粉3克（冲服），炙甘草6克。7剂，日1剂，水煎服3次。

2012年12月5日二诊，上证略减，仍畏寒，胸闷，舌脉同上，守上方去檀香，加桂枝10克，薤白10克，熟附片10克（先煎），7剂，服法同前。

2012年12月16日三诊，上证明显减轻，仍动则气短，胸部时有刺痛，舌脉同上，守上方去法夏、薤白，加炒白术12克，红景天15克，龙骨、牡蛎各20克（先煎），7剂。

2013年3月14日四诊，患者自述上证续减，仍时有轻度左胸刺痛，舌淡红苔薄白，脉沉细数，守上方去附片、红景天，桂枝增量为20克，炙甘草增量为10克，加降香6克，14剂，服药后病情稳定，患者已无明显不适。

按：本案辨证为心阳不振证，治以温补心阳，安神定悸，方以生脉散加味。方中黄芪、红景天、桂枝、熟附片、薤白益气通阳，丹参、生晒参、炒白术、茯苓、炙甘草补气健脾，麦冬、五味子养阴生津，茯神、炒酸枣仁、远志、龙牡安神，当归、郁金、三七粉、川芎活血，檀香、砂仁、瓜蒌壳、陈皮、橘络、降香理气，法半夏辛开散结化痰。方中最精妙之处当属附片与法半夏的配伍，附子为乌头之根，“十八反”中提及两药不可配伍，然则本案中却两药相配，相反相激，峻逐阴寒，一战驱邪，此非常法。诸药合用，阳复阴散，相反相成，故收到了很好的疗效。

李时珍在《本草纲目》中提到：“古方多有用相恶相反者。盖相须相使同用者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也；相恶相反同用者，霸道也；有经有权，在用者识悟耳。”所以处方遣药对于反药者不可不遵，但又不可过于拘泥。辨证审因，治病求本，灵活细心遣药，方能寻到医道，收到较好的效果。