赵斌主任医师外病内治辨证经验浅谈
赵斌主任医师是中华中医药学会脑病分会委员,甘肃省名中医,甘肃省中医药学会副会长。悬壶杏林40载,致力于疑难杂症临床研究多年,经他之手治愈的疑难杂症不胜枚举。坚持整体观念和辨证论治原则为宗旨,笔者有幸跟随侍诊,今择其验案3则以示之。
1.带状疱疹
患者,女,75岁,2011年5月9日初诊。患者于3天前突然出现背部、胸部疼痛难忍,因持续不解,故今前来就诊。查体:右上背部及双侧乳房部、右上腹部均见带片状分布的丘疹,状至绿豆大成片状疱疹,局部发红,有水疱,疱壁发亮、灼热刺痛,不可着衣。患者自觉口苦、口渴,心烦易怒,饮食不香,胃中噪杂吞酸,头晕、目眩、耳鸣,腰膝酸软,畏寒肢凉,大便不爽,舌质红,苔少薄黄,脉弦略数。尊师诊断为火带疮,证属湿热毒蕴、阻于上焦,兼肾阳不足、肝脾不和。治宜清热解毒、利湿止痛,温补肾阳、调和肝脾。处方予龙胆泻肝汤、戊己丸、交泰丸3方合方化裁,处方:龙胆草10g、焦桅子10g、黄芩12g、柴胡15g、白花蛇舌草15g、赤芍10g、丹皮10g、蜈蚣1条、黄连10g、吴茱萸10g、肉桂10g、杜仲15g、黑蚂蚁10g、薄荷10g。2剂,凉水浸煎,分3~4次分服,1剂/天。服后复诊,自诉疼痛减轻,但见舌中少苔,故于上方加入石斛10g,再予2剂。三诊时再诉,胸背肌肤疼痛明显减轻,大部分水疱结痂,并有痂脱渐愈之象,头晕、目眩、耳鸣减轻,下肢复温,乃于上方去吴茱萸、肉桂、薄荷,加入姜黄10g、神曲30g。3剂尽后诸症已愈,且皮肤无色素沉着,无瘢痕。
按:中医学称带状疱疹为火带疮、蜘蛛疮、蛇串疮、缠腰火丹等。此例病发于立夏之后,暑热盛行,此患者年老体衰,适值时令元阳冲击,即成阳热内盛之势,复遇温热毒邪外袭,邪毒郁结肌肤,内外合邪,发病。尊师指出,此病例虽病邪着于表,疱疹在于皮,然根在于内,乃肺肝皮部有疾,治当理肺疏肝,清化湿热,解毒散结,故选龙胆泻肝汤、戊己丸以清上,但下焦尚有阳虚而致火热上越,故合交泰丸以交通心肾、温补元阳。此例尤妙在交泰丸的使用,一般顾忌肉桂的温热之性,在此病中应用有所顾忌,但尊师抓住此病病机,指出:心与肝在病理上常互相影响,心火常可引动肝火,肝火亦常引发心火,交泰丸功能交通心肾,俾肾水上承,心肝之火下降,则诸症自除,且肉桂入下焦而补肾阳,益命火,可引火归元。
《格致余论》说:“人之有生,心为火居上,肾为水居下,水能升而火有降,一升一降,无有穷已,故生意存焉。”虫类药善于搜剔余毒,解毒散结。蜈蚣,熄风解毒,通络散肿,张锡纯认为,蜈蚣“走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡一切疮疡诸毒皆能消之”。黑蚁,疏通经络,消痰化瘀。
2.霰粒肿
患者,女,27岁,2010年12月9日初诊。自诉右下眼睑内肿痛不适且直接影响视力半年余,曾在省级某医院眼科行霰粒肿摘除手术,然每次术后均在一月内复发,直至第3次,医者拒绝再行手术,并建议改求中医治疗,遂慕名求治于吾师。查体:身体偏瘦,喜食辛辣刺激之品,喜熬夜上网,平素月经先期7天左右,量少,有血块,便秘。现见右下眼睑内有麦粒大小颗粒肿物,边界清楚,皮色微红,舌红,苔少,脉细数。尊师诊断为:胞生痰核,证属肝火上炎,火郁痰结,治以泻火清肝,活血散结。处方:桑叶12g,菊花10g、薄荷10g、柴胡10g、青葙子15g、夏枯草10g、珍珠母30g、丹皮10g、赤芍10g、当归10g、蝉蜕10g、杏仁10g、陈皮10g、枳壳10g、黑蚂蚁10g。5剂,凉水浸煎,l剂/天,每服100ml,每天3次。服后,患者眼内异物感明显减轻,肿物减小,患者因觉口干、少寐、心烦,故于原方去赤芍,加入百合20g、沙参10g,再予5剂。药毕复诊,肿物全部消退,唯眼内稍有异物感,乃于原方加入僵蚕10g、牡蛎30g,再予5剂,诸症全消,半年后复诊未复发。
按:关于霰粒肿,现代医学大多主张应用手术方法,能快速减轻患者的痛苦,但其复发问题很难解决,在中医学中,霰粒肿属胞生痰核。吾师运用中医理论辨证论治本病,每获良
效。本例患者平素喜食辛辣刺激之品,又喜熬夜上网,精血暗耗,素体肝火偏旺,火旺则土衰,衰则健运不足,湿聚而生痰,上阻眼睑脉络,又感风热与积热相合,气血痰阻,火郁痰
结,停于胞睑之间,则致眼睑红肿,胞生痰核。余邪未消,虽经手术,但易反复发作。本病病在眼睑,属于五轮之肉轮,内应与脾,脾为先天之本,脾主运化,脾失健运,聚湿生痰,痰热互结,上阻眼睑脉络,则致本病。《内经》云“五脏六腑之精气,皆上注于目……”、“谨查阴阳之所在而调之,以平为期”。目生疾患,说明脏腑阴阳失调,故治则重在辨清邪在何脏腑,治病必求其本。方中桑叶、菊花、薄荷,疏散风热,清热解毒;丹皮、赤芍、当归,清热凉血、活血解毒;青葙子、夏枯草,清泻肝火;珍珠母、牡蛎,软坚散结、重镇潜阳;杏仁,质油,滑利之性,利于痰核渐消,降肺气,通过降肺气达肝阳不亢,即金制木之意,质油通便,也有釜底抽薪之意;陈皮、枳壳,行气散结,气行则痰消;僵蚕、蝉蜕,虫类搜风通络,以利痰消,眼睑属脾络所达,虫类药可引诸药人络散结;柴胡,取其升散之性“火郁发之”;黑蚂蚁,学名拟黑多刺蚁,现代研究表明黑蚁可使血流通畅而不聚,通则不痛,中医学认为其具有搜剔作用,可疏通经络,调节气血,消痰化瘀。
3.小儿过敏性紫癜
患者,男,7岁,2011年2月8日初诊,患者半月前因食虾致皮肤出现斑丘疹、色红,在某县级医院诊断为“过敏性紫癜”,给予抗过敏、抗病毒、激素等治疗(具体药物不详)治疗
期间斑丘疹反复发作,紫斑此起彼伏。家属因惧怕激素对小孩副作用太大,遂求治于吾师。查:患者四肢膝、踝关节散在紫色瘀斑,有几处呈鲜红斑,大小不一,压之不褪色、呈对称分布。膝、踝关节无疼痛,无腹痛,小便色黄,口干,舌苔略黄腻,脉数。实验室检查:尿常规示蛋白(-)、红细胞(-);血小板、抗链球菌溶血素“0”测定、血细胞沉降率属正常范围。尊师诊断为:紫癜,证属湿热稽留,瘀阻脉络,血不归经,泛溢肌肤。治宜清利湿热,活血解毒,处方以四妙汤加味:苍术7g、黄柏8g、薏苡仁15g、川牛膝6g、独活7g、桑寄生8g、杏仁6g、白豆蔻7g、滑石15g、白茅根10g、蝉蜕6g、丹皮8g、茯苓皮15g、赤小豆15g。4剂,凉水浸煎,频服,1剂/天。嘱其家属停掉西药,以中药治疗,4剂后,紫斑淡退,鲜红斑块已呈暗紫色,无新出现紫斑。原方不变,再予4剂。4剂后,患儿小便正常,饮食佳,右踝关节附近尚有新的红色紫斑出现一处,腻苔渐化,原方去滑石、赤小豆,加赤芍8g、紫草6g、木瓜6g,服药4剂,紫癜已消。一月后随访未复发。
按:本病属中医学“血证”、“紫癜”、“肌衄”“葡萄疫”等范畴。其发病多由内外合邪所致,内因素体禀赋柔弱,外因感受风湿热毒或由饮食失调。本病初起证候多热多实,久则至虚见瘀,多为虚证及虚实夹杂证。此病要首辨虚实和轻重,尊师常常根据起病、病程、紫癜颜色等症状辨虚实,起病急、病程短、紫癜颜色鲜明者,多数实;反之属虚证。根据出
血的程度、部位、伴随症状辨轻重,一般仅有瘀斑、瘀点者病情较轻;除皮肤见瘀斑、瘀点外,伴有尿血、便血、出血量较大者,病情较重。本例患儿病发于下肢关节部位,小便色黄,口干,舌苔略黄腻,脉数,而无其他严重并发症,属内生湿热之邪下注于下肢皮肤,湿热稽留,影响气血运行,造成脉络损伤,血溢脉外,则现紫癜,四妙汤为《成方便读》四妙丸制以汤剂,由朱丹溪二妙丸加怀牛膝、薏苡仁而成。原本治疗湿热下注所致下肢萎软无力等症候,临证只要抓住病位在下焦,病邪湿热,舌苔黄腻等,而应用此方治疗诸多病症,只要辨证准确,每收良效。原方本用怀牛膝,吾师在此以川牛膝用之,是因川牛膝第一可引诸药入下焦,增强清利下焦湿热的作用;第二可补肝肾,活血通经。凡离经之血皆可致瘀,瘀血阻
络致血不归经,又为动血之因,故常用丹皮、赤芍、丹参、紫草等凉血活血之品,“肾主骨、生髓”,小孩“肾常虚”,脾主统血,但脾阳有赖肾阳的温煦,可以说血的资生在于脾,而根源于肾,故加入补肾之品,以温补肾精。木瓜舒筋活络化湿,并引药直达病所。吾师特别指出,不能一见此病,就凉血止血。活血化瘀,补气摄血,而应分辨其虚实寒热,辨证论治。吾师疗疾辨证精准,诸药合力,药专方精,则效若桴鼓。
体会:中医治病不是治人生的病,而是治生病的人。西医是治人生的病,从头到尾,处处是找病因,寻病根,用精密仪器来检测人体各项指标,看是否是在其“标准”范围以内。
有病毒倾向,就抗病毒;有细菌感染,就消炎;有出血症、疼痛症等等,不是止痛,就消炎。中医治病是从病人的整体以及与外环境的关系来看病,不是头痛看头,脚痛看脚,而是要辨证论治,要“因人、因地、因时制宜”,而不是头痛医头,脚痛医脚,中医治病主要是考虑人体阴阳平衡状态的盛衰,“补其不足,损其有余”,整体论的思想把人看做人而不是动物。
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