刘沈林运用温法治疗慢性胃病经验

刘沈林是南京中医药大学教授、博士生导师、江苏省名中医、江苏吴门学派学术继承人及带头人之一、江苏省“135医学重点学科”中医消化临床医学中心学术带头人，师从全国著名脾胃病专家、吴门医派传人徐景藩教授学习多年，尽得薪传。刘师擅治脾胃病及消化道肿瘤，其论治之学术思想立意中焦，重后天之本；临证强调“识证之能力、辨证之准确”，紧扣疾病本质；其治疗慢性脾胃病，重视顾护脾胃阳气的重要性，注重温法的运用。笔者有幸侍诊左右，对其运用温法治疗慢性脾胃病之特色体会颇深，现略加整理，以管窥之。

1.病机以脾胃虚弱为本，寒邪侵袭为标

“人以胃气为本”。胃气旺盛是饮食消化、气血化生的基础条件，而胃的生理特性是喜温煦，具腐熟功能，其体阳，为腐熟之根本。刘师临证强调寒邪是脾胃病的重要发病因素，常有“十胃九寒”之说；久病者脾胃虚弱为病机之本，寒邪侵袭多为发病之标。因此，治疗慢性脾胃病应把握脾胃阳气为本的生理特点，准确识证。

2.治当甘辛温补，建中通阳

刘师善用建中之法，通过健强中焦脾胃之气，补后天之本，使气血生化有源。如六君子汤或建中汤，用党参、白术、茯苓甘温益气、健脾益胃：黄芪甘温，益中气而升阳；陈皮、半夏行气燥湿；甘草调中，以甘温培中、健脾助运。此外，刘师临证常配以醒脾助运之品，如麦芽、神曲、山楂、大枣，使补而不滞，以恢复中焦运化之常。刘师认为，建中汤系列中唯大建中汤辛辣甘热，大祛阴寒；而小建中汤阴阳并调，辛合甘酸，平补阴阳，其实非只用于虚寒之证，还能缓中补虚；黄芪建中汤为小建中汤加黄芪以增强益气补虚之力：另外，刘师还善于在建中汤加当归、白芍组成归芍建中汤，以增强养血补虚之力，因脾胃亏虚多伴气血不足，气血双补，不止单纯益气健脾助运。

3.温法运用要点

首先，刘师临证善用桂枝、炮姜、高良姜、附子、吴茱萸、肉豆蔻等温运之品。其中桂枝通阳散寒，炮姜能走能守，二者相配，能加强温中、止痛、摄血功效；高良姜能治寒邪脘腹痛，与香附配伍，行气散寒止痛功效卓著，但姜类药物用量不宜大，否则过于辛辣，难以下咽，一般用量干姜2～39、炮姜3～49、高良姜5～69适宜；吴茱萸、肉豆蔻温中行气，常用于胃阳不振、寒湿中阻者，且多配伍厚朴运用。其次，善于运用附子，因附子走而不守，贯通十二经脉，是温里的主药、温阳的要药，能有效促进脾胃功能恢复，方多选附子理中汤、千金温脾汤等。第三，慎用苦寒药，谨防苦寒败胃之弊。如常有医者对慢性胃病治以健脾清化，却因苦寒清化无效，病延数月，转诊刘师，去其清化之品，改用温振中阳之法便迅速取效。即便对胃病日久合并幽门螺杆菌感染者，虽见口苦、苔薄黄等郁热之象也多因脾胃虚弱所致，故宜温运之中少加蒲公英、栀子等，方可奏效。

4.典型病例

患者，女，67岁，教师，2006年7月4日就诊。证见胃脘隐痛，畏寒怕冷，腹胀肠鸣，小腹痞胀，苔白腻，脉细。曾于2006年4月查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、中度不典型增生。证属中虚胃寒，治以建中理气和胃。药用炙黄芪159，桂枝109，白芍159，高良姜6g，制香附10g，煨木香10g，佛手10g，全当归10g，乌药10g，丹参15g，炙甘草5g，白花蛇舌草15g。每日1剂，水煎服。

2006年8月1日复诊：胃脘疼痛好转，嗳气纳少，面色少华，小腹痞胀，舌质淡紫，苔白，脉细弱。药用：瓢黄芪15g，桂枝10g，白芍15g，全当归10g，麦冬15g，佛手10g，煨木香10g，乌药10g，丹参15g，炙甘草5g，大枣15g，白樱蛇舌草15g，莪术10g，半枝莲15g。连服1月后症状明显缓解，疼痛好转，嘱继守方服药巩固3个月后复查。

按：本案以胃家虚寒为主，故首诊选黄芪建中汤加良附丸加减温中驱寒，复诊时寒邪渐去，故去良附丸加大枣、莪术、半枝莲。方中以黄芪、甘草、大枣甘补中气；白芍、麦冬配合桂枝，阴阳同补；佛手、木香、乌药行气消痞；当归、丹参养血活血，使气行血旺；加白花蛇舌草、莪术、半枝莲清热解毒以防癌变。方中重点在于桂枝配白芍，从阴引阳，甘温扶阳，振奋脾胃之阳气，中气得以四运，致脾胃复健，变证不生。如兼有实寒，常在建中汤基础上加上良附丸、炮姜、肉豆蔻等增强温中散寒止痛之功效。