中西医结合治疗重症急性胰腺炎的疗效观察
自1998年开始我院采用中西医结合治疗的方法对SAP进行较系统的临床综合治疗,获得较满意的临床效果。现对我院近3年来的SAP住院病例进行回顾性统计、研究。
l.资料与方法
1.1一般资料
我院在2005年1月一2008年1月间收治的符合中华外科学会胰腺学组SAP诊断标准Ⅲ的经筛选的病例128例,其中男72例,女56例。最小年龄23岁,最大年龄84岁,平均年龄54.41士14.48岁。男性平均年龄52.67土14.52岁,女性平均年龄56.67士19.03岁。
1.2治疗方法
①抗休克和液体疗法;②抑制胰腺分泌:包括禁食,胃肠减压和应用生长抑素(善得定)及一些抑制胰酶活性的药物(抑肽酶)等;③预防性应用抗生素,控制高血糖;④营养和代谢支持;⑤保护重要脏器的功能;⑥镇痛解痉等。
根据中医辩证分期①初期以疏肝理气、通里攻下为主的中草药治疗,多采用“清胰汤”柴胡、黄芩、木香、胡连、川糠、元胡、大黄、芒硝、甘遂)加减治疗,100~200ml口服或胃管注入,400ml中药保留灌肠。胆源性SAP伴黄疽者加用茵陈、龙胆草、金钱草等清热利湿药物。胃肠功能恢复差者,加用新斯的明双侧足三里穴位注射。腹腔渗出多者,芒硝局部外敷。②进展期多采用清热解毒、活血化癖法,注重攻补兼施。③恢复期以健脾补气、滋阴养血为主。
早期转入ICU重症监护病房,出现器官功能障碍的患者,及时进行器官支持治疗。
明确胰腺有坏死感染的患者,行脓肿引流术、胰腺坏死组织清除术。恢复期主要对病因和并发症治疗,如胆囊切除术、胆管探查术、胰腺假性囊肿内/外引流术、胃空肠吻合术等。
1.3观察指标
中西医结合治疗SAP,不同病因患者手术率、病死率的比较
1.4统计学分析
应用Mic~ftExcel进行数据的整理,采用SPSSll.0统计软件包进行统计处理,计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验
2.结果
中西医结合治疗SAP,不同病因的患者手术率、病死率的比较见表1。
表l不同病因SAP患者手术率、病死率的比较
表1结果显示,高脂血症性SAP患者为26例,病死率(26.92%)明显高于它病因所致的SAP(P<0.05),胆源性SAP患者为62例,病死率(8.06%),酒精性SAP患者为23例,无一例死亡。本组资料显示,我院运用中西医结合综合治方案治疗SAP,病死率为l1.72%。
3.讨论
3.1SAP的病死率本组资料显示,在我院2007年1月至2008年1月收治的符合中华外科学会腺学组SAP诊断标准的128例病例中,共死亡15例,病死率为11.72%,手术28例,手术率为21.88%。重症急性胰腺炎(SAP)起病急、进展快,早期即可发生SIRS、MODS,虽然现在对SAP的治疗较以前有了长足的进展,但死亡率仍高达10_30%。自90年代起,我院采用中西医结合非手术治疗的方法对SAP进行较系统的临床综合治疗,我院根据中医辩证分期,将SAP分为初期(气血疲闭期、全身反应期)、进展期(热毒炽盛期、全身感染期)和恢复期。在初期阶段主要采取以下措施:
①采用积极的通里攻下,力争在24h内能使肠道恢复功能,以减轻腹胀、改善心肺功能、减少毒素吸收;
②针对细胞因子在SAP发病中的作用,为尽快清除体内炎性因子和炎性介质,早期采用血液净化治疗
③对病情迅速恶化和非手术治疗不能阻止其发展的患者,应及时手术,手术力求简单。不宜繁琐、复杂,手术的主要目的在于:清除腹内性渗液,引流体内细胞因子、炎性介质;缓解ACS;安置多管弓l流,利于腹腔灌洗。取得了满意的临床结果。
3.2SAP的中医治疗中医药对SAP的作用机制己进行了广泛深入的研究,其中清胰汤是目前临床运用及研究中应用最为广泛、最深入。本方对SAP作用途径主要为:
①降低胰胆管压力,有利于胆汁、胰液的引流,从而减轻胰酶细胞内激活。
②维持细胞因子和炎症介质在急性时相的相对稳定,抑制超强炎症反应,维持免疫功能平衡。
③保护肠粘膜屏障,防止肠道菌群移位,有效降低血浆内毒素(ET)水平。
④能降低血液粘滞度,改善胰腺微循环。
⑤能降低胰腺对消化酶的分泌,但对胰液流率无明显影响,前者可使胰腺“休息”,后者可使残存于胰组织的一些活性酶顺利地排出胰腺,使胰组织免遭进一步损伤和减少毒血症的发生。从中医采用整体观念和辨证论治的思维方法来解释,对于SAP提出治则:舒肝理气;清热解毒;通里攻下。其中活血化瘀法贯穿始终。活血化瘀法的早期应用,可以改善体内微循环,改善胰腺组织的血液循环,促进对坏死组织的吸收、排泄,防止休克。舒肝解郁理气及清热解毒的大量应用,既能减轻各组织器官的受损情况,又可以改善和纠正全身的中毒状态。通里攻下法,可以防止和阻止麻痹性肠梗阻的发生,且能减轻其症状,使腑气得以通畅。同时引流排泄出腹腔内积存的大量毒性渗液,改善全身的循环状况,使体内毒素得以排出体外,中毒、休克的状态得以改善和纠正。可谓”早泻早缓解,晚泻晚缓解,不泻不缓解”。值得注意的是,由于通里攻下药的使用,病人腹泻次数增多,体液大量丢失,可能导致脱水,水电解质平衡系养不良等症。应注意纠正。综上,中西医结合综合治疗SAP,无论是SAP的非手术疗法或手术治疗,在西医治疗的基础上加用中医治疗,都可减轻病程的发展,终止病程的改变,降低SAP的病死率。
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